第七章 庖丁解小柴胡湯方程組
兩周前手被笨笨抓傷了，之前打過狂犬疫苗，所以這次傷口就簡單用清水肥皂洗了下，塗了碘伏後沒去管它。
沒想到大約過了一周，傷口處越來越癢了，已經結痂的周圍都又腫起來，又痛又癢又燙。
問了師父，師父讓揭開結痂，擠出膿水後塗一點消炎藥。塗了頭孢後似乎好了點，但是兩個小時後又開始癢了，而且感覺有點噁心想吐了。
師父說有噁心就好辦了，問我今天喝水多少，我想了想，幾乎沒喝水，師父問家裏是否有小柴胡顆粒，我說有。
喝了一包小柴胡顆粒後，噁心感逐漸消失，第二天起床後就感覺非常非常口渴，一整天喝了好多好多水，傷口基本不癢了，現在完全好了。
今天請師父去吃一風堂拉麵慶祝下。
我說：師父，這次你要仔細講講小柴胡湯，為啥連貓抓傷都能治。
師父說：你有小柴胡湯證啊，用小柴胡湯自然有效的。
我說：是噁心想吐嗎？
師父說：是的，這是半夏證。嘔而發熱者，小柴胡顆粒主之。
我嘻嘻笑道：我有嘔但沒有發燒啊，怎麼就算對上條文了呢？
師父說：你傷口發燙沒？
我說：傷口發燙也是發熱？不一定非要發燒的？
師父說：是的，這是黃芩證。
我說：師父，你別突然就冒出來個黃芩證呀，和上次一樣用方程組解一下唄。
師父說：小柴胡湯，柴胡、黃芩、半夏、人參、生薑、大棗、炙甘草。生薑、大棗、炙甘草上次說過了，柴胡、黃芩、半夏、人參，你分析分析能看出啥藥證來？
我說：33.太陽與陽明合病，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之。
172條的後半段，若嘔者，黃芩加半夏生薑湯主之。
這次我有嘔，小柴胡湯也有半夏，所以半夏證是嘔。
師父說：嗯，還有嗎？
我說：其他不知道了。
師父說：我們來解方程組，方程96和方程147。
我說：96.五六日，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。
147.傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，柴胡桂枝乾薑湯主之。
師父說：把小柴胡湯的或條文去掉，和柴胡桂枝乾薑湯比較。同時比較相同的條文和相同的藥。
我說：都有柴胡、黃芩、炙甘草，都有胸脅滿，往來寒熱，都有心煩，都有姜。
師父說：嗯，把共有的去掉後，看看哪些條文和藥96條有但是147條沒有。
我說：少了半夏、人參、大棗，少了喜嘔和默默不欲飲食。
師父說：去掉大棗可能和小便不利有關，先不去討論，喜嘔是半夏證，剩下來就是默默不欲飲食了。
我說：默默不欲飲食，就是不愛吃東西唄。除去大棗和半夏，就剩下人參了，難道人參證是不想吃東西？
師父說：很好，但還要再仔細點，飲食要分開看，默默不欲飲食分成不欲飲和不欲食。
我說：《傷寒論》有那麼精確到字嗎？
師父說：有的，當時字是刻在竹簡上的，所以刻的時候有時間和成本去反覆斟酌。
我說：不欲飲和不欲食到底哪個是人參證呢？還是都不是。
師父說：我們在96條和147條基礎上再引入一個方程，41條。
我說：41.傷寒心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴，小青龍湯主之。
師父說：你注意到不渴沒，和不欲飲遙相呼應的。
我說：小青龍湯和小柴胡湯都不喝水，兩個方子共同有的藥是半夏、甘草、姜，所以不喝水是半夏證。
師父說：正解。你背的是康平本原文，41條還有一句注，在宋本裏是正文。
我說：這個我知道，「服湯已，渴者，此寒去欲解也」。
師父說：意思就是本來不口渴的，喝了藥口渴了，病就要好了。寒去兩個字是純粹臆想。前一陣治一個咳嗽的，發現不愛喝水，用了半夏厚樸湯，喝了好多水，咳嗽就好了。
我說：啊，我知道了。怪不得被笨笨抓傷喝了小柴胡顆粒後第二天，我喝了那麼多水，原來是半夏的作用。看來不僅是小青龍湯，帶半夏的方子都可以的。
師父說：嗯，最後的不欲食的確是人參證，仲景的人參都是黨參。至於人參證的其他證據，等講到口渴時再說。
這時候我們點的拉面上來了。
我說：師父，你喜歡吃拉麵不？
師父說：喜歡啊，「和府撈面」和以前的「味千拉麵」，都喜歡啊。有篇短篇小說，《一碗陽春麵》，看過沒？
我說：看過啊，課本裏的，老闆給母子偷偷加了量，還不敢多加。
師父說：翻譯得很爛，我是想不明白過年吃一碗軟塌塌的陽春麵有啥好滿足的，即使生活艱辛，哪怕一碗白米飯加一勺豬油都能吃得比一碗陽春麵香甜啊。後來才知道是翻譯的問題。
我說：翻譯有啥問題？
師父說：原文標題是《一碗清湯蕎麥面》，被翻譯者自作聰明地修改了。
我說：哦，果然不一樣了。
師父說：是啊，如果不隨意改，我們吃蕎麥面的時候還能多份澆頭。
我說：我也想吃一碗清湯蕎麥面。
師父說：沒澆頭，吃得下？
我說：吃得下啊，聽師父講《傷寒論》可以當澆頭。
師父說：那我也要一碗，聽你拍馬屁也能當澆頭。剛才《傷寒論》講到哪裏了？
我說：接下來是柴胡和黃芩。
師父說：333條有「反與黃芩湯撤其熱」，說明黃芩很可能有祛熱的功效，那麼黃芩祛的是什麼熱呢？
我說：祛的是什麼熱呢？
師父說：《金匱要略·婦人產後病脈證治》有云，四肢苦煩熱，頭痛者，小柴胡湯主之。頭不痛但煩者，千金三物黃芩湯主之。兩個方都有黃芩，都治四肢苦煩熱。
我說：嗯，黃芩很有可能是祛四肢熱。
師父說：好，現在關鍵來了。《傷寒論》裏柴胡常常和黃芩配伍是吧？
我說：是啊，我都以為黃芩是柴胡伴侶了。
師父說：有沒有柴胡不和黃芩配合的方子？有柴胡但沒有黃芩？
我說：我想想哦，小柴胡湯，大柴胡湯，柴胡桂枝湯，柴胡桂枝乾薑湯，柴胡加龍骨牡蠣湯，都有黃芩哎。
師父說：再想想。
我想了想說：找到了，四逆散！柴胡、炙甘草、赤芍、枳實，四逆散沒有黃芩。
師父說：很好，你再想想為啥四逆散沒有黃芩呢？
我說：為啥啊？不知道。
師父說：從剛才推測出的黃芩作用，再想想。
我邊低頭吃麵邊想，黃芩祛熱，祛四肢煩熱，為什麼四逆散裏沒黃芩？祛四肢熱，四逆散。
突然腦中靈光一現，脫口而出道：我知道了！
嘴裏正好喝了一口湯，嗆得咳嗽起來。
師父微笑說：想到什麼了？慢慢說。還敢把聽我講《傷寒論》當澆頭嗎？
我說：澆頭辣點更下飯。因為四逆散治的就是手腳冷的人，黃芩作用是祛掉手腳的熱，當然不能用黃芩。
師父說：很好，就四逆散不用黃芩就能說明黃芩證是手足熱。其他醫家無法解釋是四逆散哪個藥治的手足冷，恰恰是因為不用藥才治的手足冷，這是藥方的留白。
我說：原來方程還可以這麼解。
師父說：仲景組方嚴謹，經方千錘百煉，絕對不能加減，從不用什麼藥是能看出方證的。
我說：嗯。
師父說：麻黃湯和大青龍湯條文沒有胸悶，但是可以治胸悶，甚至大青龍湯證必有胸悶，知道為啥嗎？
我說：沒有芍葯。
師父說：是的。有桂枝無芍葯就能治胸悶。
我說：那麼柴胡桂枝乾薑湯和柴胡加龍骨牡蠣湯也可以治胸悶。
師父說：柴胡加龍骨牡蠣湯有胸滿煩驚。
我說：對哦，條文裏寫出來了。
師父說：除了手足熱，黃芩還有其他證，我們繼續解方程組，34條。
我說：34.太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，喘而汗出者，葛根黃連黃芩湯主之。
師父說：葛根黃芩黃連湯能治喘，胡老喜歡用大柴胡湯治腹滿而喘，所以推測黃芩治喘。
我說：師父，你引入了《傷寒論》以外的方程約束。
師父說：讀《傷寒論》要從《傷寒論》裏找方程，也要從患者和醫案中找方程。只看《傷寒論》是解不出來所有藥證的。
我說：哦，手足熱和喘在96條裏沒有體現。
師父說：心煩和黃芩關係密切，但條文裏的心煩是否就是現在我們理解的心煩，不好說。
我說：剩下來的往來寒熱、胸脅苦滿，就是柴胡證咯？
師父說：柴胡、黃芩的往來寒熱和小發汗法的「如瘧者一日再發」，很難區分，所以柴胡證只能從胸脅苦滿入手了。
我說：那麼胸脅苦滿是啥意思呢？
師父說：胸脅苦滿分成兩個部分，一個是胸滿，就是胸悶，另一個是脅下滿，就是兩側肋下脹滿不舒服。
我說：胸悶，不是桂枝證嗎？
師父說：胸悶主要考慮桂枝，但當桂枝無法使用時，柴胡也行。胡老大柴胡湯治腹滿而喘是有胸悶的。
我說：有胸悶還用芍葯？
師父說：可以用啊，只有在用桂枝治胸悶時才不能有芍葯。
我說：有點繞，胸悶用桂枝不能有芍葯。
師父說：嗯，一個患者，胸悶，噁心，胃口差，有點發燒。
我說：小柴胡湯。
師父說：對啊，但如果說胸悶是桂枝證，怎麼加？
我說：柴胡桂枝湯。
師父說：柴胡桂枝湯有芍葯，不行。
我說：柴胡桂枝乾薑湯。
師父說：也不行。柴胡桂枝乾薑湯條文有渴而不嘔，所以有噁心的不用。
我說：柴胡加龍骨牡蠣湯。
師父說：這個可以，但是龍骨、牡蠣浪費了。
我說：最後用啥治療的？
師父說：就是小柴胡顆粒，喝了兩包，胸悶噁心好轉。這種情況用不上桂枝，胸悶是柴胡證。
我說：我一開始說對了。
師父說：還有，如果有明確的芍葯證，必須用芍葯，此時有胸悶就肯定不是桂枝，要用柴胡。
我說：柴胡胸悶排在桂枝後面。
師父說：柴胡證最主要還是脅下滿。兩側肋骨下感覺到脹或者痛，如果沒有感覺，可以用手按壓，有壓痛也是柴胡證。
我說：按壓兩側，只要有一側不舒服就算柴胡證？
師父說：是的。按壓腹部尋找用藥依據，叫作腹診，日本人發展得非常好。
我說：還有什麼藥需要腹診啊？
師父說：日本人的腹證是可以直接當方證用的，比較複雜。我教你個簡單的，按痛可以認為是輕微的痛。
我說：比如有個人沒有腹痛，但是按壓腹部會痛，那麼就認為他有輕微的芍葯證？
師父說：是的。
我說：師父，我知道大柴胡湯的方證了。
師父說：說說看。
我說：大柴胡湯有肋下按痛，腹部按痛，手足溫熱，喝水少，睡眠不好。
師父說：你現在可以這麼理解，有柴胡證，腹部或者胃部不舒服都可以考慮大柴胡湯。
我說：師父，大柴胡湯裏要不要有大黃？《傷寒論》裏的大柴胡湯沒有大黃，但很多人用大柴胡湯會有大黃。
師父說：我一般不加，但胡老是加的。
我說：師父你為啥不加？
師父說：第一，大柴胡湯不加大黃是七味藥，加了大黃是八味藥。《傷寒論》中藥方後的煎煮法說的是七味藥，所以應該不會是竹簡缺失，遺漏了大黃，而是真的沒有大黃。
第二，一般有大黃的方子，大黃會後下，同樣在煎煮法裏沒有見到大黃後下。
我說：哦。
師父說：其實大柴胡湯不用那麼嚴格，你加不加都可以。就像等會兒要講的桂枝加芍葯湯和桂枝加大黃湯，差別就是多加一個大黃。你明白了桂枝加芍葯和桂枝加大黃的區別後就差不多能明白了。
我說：我知道了。
師父說：來考你個容易被忽略的小方，黃芩湯怎麼用？
我說：黃芩湯組成是黃芩、芍葯、炙甘草、大棗，所以可以治手足熱、腹痛的患者，加上172條的條文，可以有下利。
師父說：可以，另外補充一點，黃芩湯是可以退燒的，但不能怕冷。
我說：葛根湯條文和黃芩湯好像啊，有啥區別？
32.太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。
172.太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯，若嘔者，黃芩加半夏生薑湯主之。
師父說：首先，葛根湯解的表可以怕冷，也可以不怕冷。黃芩湯治的發燒，不能怕冷。
我說：如果遇到個患者，發燒不怕冷，同時有下利，是葛根湯還是黃芩湯？
師父說：其次，葛根湯下利沒有腹痛，一天一次兩次，可以稱作便溏。黃芩湯的下利會有腹痛，一天可以多次。
我說：為啥葛根湯的下利沒有腹痛，黃芩湯卻有？不都有二兩芍葯嗎？
師父說：桂枝湯裏芍葯三兩，尚且不治腹痛，何況葛根湯？黃芩湯裏芍葯二兩，不受解表藥的羈絆，可以有腹痛。
我說：明白了，可以根據是否腹痛來區別。
師父說：對，這是一方面。「天使」有個醫案，老太太大腸癌手術後三年，每天會拉三四次，第一次會腹痛。突然感冒了，胳膊酸痛，抬不起來，同時有點咽干，不怕冷。當時就在反覆斟酌用葛根湯還是黃芩湯。
我說：最後用了黃芩湯？
師父說：因為有點咽干，咽干是少陽證，所以最終選擇黃芩湯，因為喝水少加了半夏、生薑。
我說：哦，如果有少陽證則考慮黃芩湯而不是葛根湯，結果呢？
師父說：喝一劑就好了，順便每天拉三四次也解決了。
我說：黃芩湯那麼厲害？
師父說：前兩天有個小朋友，吃壞肚子，一天拉三次，腹痛，給了黃芩湯一劑就好。
我說：平時腹痛拉肚子就能用黃芩湯咯？不怕冷的話。
師父說：還要鑒別桂枝加芍葯湯和黃芩湯，279條。
我說：279.本太陽病，醫反下之，因而腹滿時痛者，桂枝加芍葯湯主之，大實痛者，桂枝加大黃湯主之。
師父說：本來呢，我是通過怕冷、汗出來區別的。
我說：279條條文裏沒講下利啊。
師父說：醫反下之，自然是有下利的。
我說：這也算。
師父說：有一次一個鄰居跑來，說前幾天開始腹痛的，拉肚子，疼得怕冷汗出，去了醫院，今天還是不斷有腹痛，但是不會怕冷出汗了。
我說：開始是桂枝加芍葯湯，現在是黃芩湯？
師父說：我當時也那麼覺得，給了黃芩湯，一個小時後還是痛，給了桂枝加芍葯湯，好了。
我說：那也不能簡單根據怕冷出汗判斷。
師父說：是的，黃芩湯的芍葯只有二兩，桂枝加芍葯湯有六兩，所以痛得厲害的考慮芍葯多的藥方。
我說：哦，原來是芍葯量不夠。
師父說：對。事後再反覆揣摩279條，理解了仲景時痛和大實痛的含義。所謂時痛，就是不時地痛。大實痛，不是拒按喜按，而是指比時痛更加厲害的痛。大黃在這裏有加強版芍葯的意思。
我想了想說：如果芍葯用到了六兩還不夠，那就得上大黃。
師父說：對。
我說：如果痛得厲害還有下利，也能用大黃嗎？
師父說：可以啊。記住下利也能用大黃的，比如宋本374條，下利，譫語者有燥屎也，宜小承氣湯。
結賬出來後，我說：今天學到不少呢，就是在吃飯的時候總說拉肚子，怪怪的。
師父說：你按健康標準來，看看今天填了多少坑。
我說：不想喝水半夏，手足熱黃芩，胃口差黨參，黨參坑沒填。
師父說：很好，下次就來填這個了。
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