第十章　五苓散

　　吃完自助，在附近找了一家瑞信咖啡，繼續學習《傷寒論》。
　　師父說：五苓散由五味藥組成，茯苓、白朮、豬苓、澤瀉、桂枝。你來說下桂枝的藥證。
　　我說：桂枝證啊，出汗，胸悶胸痛，氣上衝，怕風。
　　師父說：很好，剩下的茯苓、白朮、澤瀉、豬苓四味藥，還是用解方程的方法推導出。這次列出方程後，你來求解藥證。
　　我說：好的。
　　師父說：你背一下67條和82條。
　　我說：67.傷寒，若吐若下後，心下逆滿，氣上衝胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。
　　82.太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。
　　師父說：很好，你來試試看解一下。
　　我說：這兩條都提到頭眩，苓桂朮甘湯和真武湯共有的藥是茯苓、白朮，所以茯苓、白朮很有可能治療頭眩。
　　師父說：不錯。頭眩，就是頭暈目眩，茯苓、白朮證就是頭暈。
　　我說：那麼究竟茯苓證是頭暈呢，還是白朮證是頭暈呢？
　　師父說：《金匱要略》裡有一個治療頭暈嘔吐的方子，小半夏加茯苓湯，也就三味藥組成，茯苓、半夏、生薑。
　　我說：半夏、生薑治療嘔吐，自然就是茯苓治療頭暈了。看來頭暈是茯苓證。
　　師父說：《金匱要略》又有一條，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。意思就是澤瀉湯治頭重頭暈得厲害。澤瀉湯就兩味藥，澤瀉和白朮。
　　我說：哦，那還是無法完全排除白朮證沒有頭暈。
　　師父說：是的。我認為茯苓更傾向於頭暈，白朮更傾向於頭重。日本人龍野一雄在自己頭沉重的時候，喜歡用朮附湯。
　　我說：白朮附子湯？
　　師父說：嗯。也就是桂枝附子去桂加白朮湯的簡稱，附子、炙甘草、生薑、大棗、白朮五味藥。
　　我說：嗯，白朮證是頭重。
　　師父說：我們來看茯苓的另一個藥證。你看一下宋本的65條。
　　我說：65.發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。
　　師父說：這一條在康平本裡不是原文，也不是准原文，是追文。
　　我說：不是原文，是不是不可信？
　　師父說：總體來說原文比准原文可信，准原文比追文可信。但是，不代表所有的追文都是錯誤的，也有可取的條文。
　　我說：哦。
　　師父說：這個方子我用過，有一次我的室友起床後去上班，結果頭暈得不行，而且肚臍下還會跳動，我一想不就是茯苓桂枝大棗甘草湯麼，馬上煮了。室友喝了後五分鐘就好了。這湯還挺好喝，有點像可樂的味道。
　　我說：臍下悸是啥藥證？
　　師父說：你再看下宋本的356條。康平本裡那是一條准原文。
　　我說：356.傷寒厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也。
　　師父說：這條裡面有心下悸，就是胃的位置有跳動，用茯苓甘草湯。茯苓甘草湯有茯苓、甘草、桂枝、生薑。
　　我說：哦，這兩條都有悸，都有茯苓、桂枝。心下和臍下的跳動難道是茯苓和桂枝的組合藥證？
　　師父說：嗯。回頭去看67條，裡面有一句，身為振振搖者，你知道啥意思嗎？
　　我說：因為頭暈，所以身體搖來搖去站不穩？
　　師父說：不是，身為振振搖者，臨床上我就抓住一點，類似帕金森，手一直抖個不停。
　　我說：我知道了。無論是臍下悸，還是心下悸，還是身為振振搖者，這些抖動都是自己控制不住的，是茯苓、桂枝的組合證。
　　師父說：有些醫生治療手抖喜歡用柴胡加龍骨牡蠣湯，效果也不錯。他們認為龍骨、牡蠣、鉛丹有鎮定作用，所以手就不抖了。
　　我說：柴胡加龍骨牡蠣湯裡也有茯苓、桂枝組合？
　　師父說：是的。剛才的82條也有心下悸，還有一句身瞤動。身瞤動相比身為振振搖者，頻率要快，就是肌肉不斷顫動。
　　我說：真武湯只有茯苓，沒有桂枝，難道這種控制不住的抖動，不是茯苓、桂枝組合證，而就只是茯苓證？
　　師父說：嗯，是茯苓證。茯苓證除了頭暈，還有控制不住的抖動，包括胃跳動、肚臍下跳動、手抖、肌肉顫動。
　　我說：哦。
　　師父說：再來看看白朮的另一個藥證，175條。
　　我說：175.風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。
　　師父說：這條對你來說現在比較難，白朮的另外一個藥證，是掌握了附子證後才得到的。附子證以後再詳細說，這裡就提一下。甘草附子湯四味藥，桂枝、附子、白朮、甘草。骨節疼煩、掣痛不得屈伸是附子證。汗出短氣是桂枝證。惡風不欲去衣可以是桂枝證也可以是附子證。還有一個身微腫，是白朮證。
　　我說：白朮證是腫？條文裡還有小便不利呢！
　　師父說：小便不利在很多條文裡有，不是某一兩個簡單的藥證可以概括的。
　　我說：哦。白朮證是哪裡腫？
　　師父說：我有個患者，眼袋腫起來了，問診後最終開了理中湯。
　　我說：理中湯有炙甘草、乾薑、白朮、黨參。裡面有白朮。
　　師父說：嗯。喝了第一天眼袋就開始消退。我想試試看石膏有沒有去腫的能力，讓她中斷理中湯，喝兩天竹葉石膏湯，結果無效，又換回理中湯繼續消腫。
　　我說：師父你為啥會覺得石膏可以消腫？
　　師父說：因為越婢湯可以治療浮腫的，我覺得可能是石膏起了作用，其實是麻黃。
　　我說：哦。白朮浮腫的地方在眼袋。
　　師父說：其他地方也可以，比如小腿。
　　我想了想說：哦。白朮證是腫和重。可以是頭面腫，也可以是頭面重；可以是四肢腫，是不是也可以是四肢重？
　　師父說：很好，腫、重兩個字總結得非常到位。316條的真武湯條文就提到了。
　　我說：四肢沉重疼痛！
　　師父說：正是，而且白朮的腫、重會和痛聯繫在一起，一旦痛了，就是附子證了。
　　我說：難怪有很多白朮、附子一起出現的方子。
　　師父說：茯苓和白朮解完了。
　　我說：茯苓和白朮都沒有提到口渴，那麼五苓散中的口渴是哪個藥證，是澤瀉還是豬苓？
　　師父說：你背一下71到74條，還有319條。
　　我說：71.太陽病，發汗後，大汗出，胃中干，燥煩不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之。
　　72.發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之。
　　73.傷寒汗出而渴者，五苓散主之。小渴者，茯苓甘草湯主之。
　　74.中風發熱，六七日不解而煩，渴欲飲水，水入口吐者，五苓散主之。
　　319.少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。
　　師父說：這五條都有口渴，你解解看。
　　我說：73條的茯苓甘草湯是小渴，這是渴呢還是不渴呢？
　　師父說：你很仔細啊。宋本中73條茯苓甘草湯是不渴，因為仲景其他地方沒小渴這種說法，且「小」這個字和「不」這個字差了一橫，所以可能是誤抄所導致，你就當作不渴就行了。
　　我說：哦。五苓散和豬苓湯都有口渴，它們都有茯苓、澤瀉、豬苓。茯苓甘草湯不口渴，說明茯苓證不是口渴。剩下澤瀉和豬苓，都有口渴證的可能，或者口渴是澤瀉、豬苓的組合證。
　　師父說：又要去《金匱要略》裡找方程了。男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。
　　我說：消渴是啥意思？71條也提到消渴。另外腎氣丸裡有啥藥？
　　師父說：消渴就是比較嚴重的口渴。腎氣丸：茯苓、澤瀉、桂枝、附子、地黃、山茱萸、山藥、牡丹皮。
　　我說：哦，腎氣丸裡沒有豬苓，看來口渴是澤瀉證。
　　師父說：嗯，還有一條，胃反，吐而渴，欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之。茯苓澤瀉湯由茯苓、桂枝、白朮、澤瀉、生薑、炙甘草組成。
　　我說：和五苓散有點像，沒有豬苓，多了生薑和炙甘草。茯苓澤瀉湯也治療口渴，那麼口渴就是澤瀉證了。
　　師父說：《金匱要略》裡還有一個豬苓散，包括豬苓、茯苓、白朮三個藥，能治療嘔吐口渴。
　　我說：豬苓湯條文裡也有咳而嘔渴，難道豬苓證是嘔渴？有噁心同時口渴？
　　師父說：很好。
　　我說：但是，五苓散裡也有豬苓啊，條文裡怎麼沒有嘔？
　　師父說：雖然沒有嘔，但是有吐，你想想看是哪一條？
　　我想了想說：渴欲飲水，水入口吐，是74條。
　　師父說：對。
　　我說：澤瀉和豬苓都有口渴證，澤瀉的口渴是喝水不停，豬苓的口渴是喝多了會嘔吐。
　　師父說：是的。喝多了嘔吐，這句總結，不熟悉條文的人聽來平平無奇，哪裡會想到嘔和吐背後有那麼多的條文註腳。所以即使從條文裡推導出了藥證，也不能拋棄條文原文。
　　我說：嗯。
　　師父說：你要記住，藥證是用來篩選經方的。
　　我心裡反覆默念著「藥證是用來篩選經方的」這句話，努力去理解其中的含義。
　　師父看我默不作聲，又說：剛才的5條條文中，還遺漏了一個症狀，你找找看。
　　我想了會兒說：煩？
　　師父說：嗯。具體說說。
　　我說：71條有煩不得眠。72條有煩渴。74條有六七日不解而煩。319條有心煩不得眠。
　　師父說：很好，有個患者是五苓散證，服用了五苓散後，原本總想找她孩子出氣的心煩沒有了。從此以後我開始關注這個煩的藥證。
　　我說：五苓散和豬苓湯都有煩，這個煩是茯苓、豬苓、澤瀉三個藥證中的一個。
　　師父說：我更傾向於煩是豬苓證。
　　我說：怎麼排除掉茯苓和澤瀉的？
　　師父說：理由不算充分，有兩點，第一，含有茯苓或者澤瀉的方子，除了五苓散和豬苓湯以外，有煩的條文不多。
　　我說：嗯。
　　師父說：第二豬苓這個名字比較古怪，想必是古人發現野豬喜歡啃這個豬苓。野豬脾氣暴躁，之所以它們喜歡啃豬苓，可能是因為吃了豬苓後脾氣會好一點吧。
　　我說：這也可以！師父你腦洞也太大了吧。
　　師父說：不妨先假設是豬苓證，等出現問題時再調整。
　　我說：好吧。
　　師父說：給你講個驚心動魄的醫案。
　　我說：嗯。
　　師父說：女，25歲，160cm，45kg，主訴是頻發心衰和雙下肢水腫，心率100∼120次/分，胸痛、胸悶、心悸、頭暈眼花，口渴心煩，不想吃飯，容易噁心想嘔，出汗不停，怕冷乏力，小便少，下半身浮腫，大便一天一次顏色正常，面色發黃，睡不著。因為心衰常去ICU，現在在家養病。
　　我說：下肢浮腫白朮證，頭暈茯苓、白朮證，口渴澤瀉證，胸悶汗出桂枝證，心煩噁心豬苓證。所以是五苓散。
　　師父說：是的。當時「醫者仁心」在「東漢末年」群裡咨詢的時候，我給了五苓散和茯苓澤瀉湯的建議，「醫者仁心」選擇了茯苓澤瀉湯，因為有噁心認為是生薑證。
　　我說：然後呢？一點也不驚險啊。
　　師父說：驚險來了，我翻一下「醫者仁心」在群裡的消息記錄。
　　20：39 患者喝了茯苓澤瀉湯，噁心改善，汗流不止，上身出冷汗，血壓80/50mmHg，頭暈，心率140次/分。
　　我說：果然有點刺激啊。
　　師父說：群裡的人都挺緊張的，還給了不少建議，然後就是好消息傳來了。
　　21：07 現在頭暈好些了，去了一次衛生間，腿腫好點了，心率正常了，手腳暖和。
　　21：59 汗出也停了。出現反應十幾分鐘，現在基本都好了，喝了點水，血壓也上來了，能吃飯了，患者兩天沒吃飯了，喝了一碗粥。
　　第二天10：24 早晨腿腫也消了。
　　我說：師父你剛開始緊張不？
　　師父說：我當時沒看群裡消息，看到消息時，已經好轉了。
　　我說：喝了藥以後怎麼反應那麼劇烈，難道這個就是服藥後的瞑眩反應？
　　師父說：是的，不用茯苓澤瀉湯用五苓散可能也可以，說不定還更好。
　　我說：學了茯苓、白朮、澤瀉、豬苓藥證以後，可以使用的經方範圍又大了不少。
　　師父說：嗯。茯苓桂枝白朮甘草湯，五苓散，豬苓湯，真武湯，當歸芍葯散，桂枝去桂加茯苓白朮湯，茯苓桂枝大棗甘草湯，茯苓甘草湯，茯苓澤瀉湯，腎氣丸，太多說不完了。
　　我說：這些方怎麼用啊。
　　師父說：遇到頭暈的，看看是桂枝證還是芍葯證，看看有沒有口渴、喝水多少等，大致就可以區分出來了。
　　我說：頭暈如果有汗出胸悶的，就是苓桂朮甘湯，同時口渴就是五苓散。頭暈有胃痛腹痛的，就是真武湯，同時口渴的就是當歸芍葯散。
　　師父說：大概是這樣，也要結合方證。比如手抖優先考慮苓桂朮甘湯，肌肉顫動優先考慮真武湯，喝完水就想尿優先考慮腎氣丸等。我再講一個醫案。
　　我說：好。
　　師父說：最近治了一個患者，一天突然頭暈目眩，感覺整個房間都在旋轉，噁心嘔吐，把食物都嘔吐出來了，去醫院診斷為耳石症，經過手法復位和輸液，還是頭暈，回家後吃了兩天開的西藥，出現胸悶、心悸、拉肚子，於是不敢吃西藥了。現在症狀是躺在床上不能起床，一旦起來就會眩暈噁心，左右側躺也會頭暈，只能平躺。有胸悶、心悸、便溏，感覺有一股氣頂到喉嚨。不出汗，手足溫，兩天沒怎麼吃東西和喝水，不怕冷，睡眠不好，基本沒有小便。讓她自己腹診，胃按著脹。你看看用什麼方？
　　我說：頭暈是茯苓或茯苓、白朮證，胸悶、氣上衝是桂枝證，噁心是生薑或者半夏證。沒食慾是生薑或者黨參證，不喝水是半夏證。起來才會頭暈，是起則頭眩，苓桂朮甘湯的方證，所以我開苓桂朮甘湯。就是噁心不好解決。
　　師父說：非常好，我也猶豫開什麼方，她桂枝證明顯，但是不口渴，沒有澤瀉證。真武湯的話芍葯證不明顯，我特意問了，沒有腹痛。
　　我說：那最後開了什麼方？
　　師父說：我想忽略噁心，開苓桂朮甘湯，就問她會不會手抖，她說有的，於是就下了決心。喝了一劑後就能起床了，喝完三劑後，胸悶、心悸、手抖都好了，可以慢慢走路，一股氣頂在喉嚨也好了很多，胃口好了一點點，睡眠好了，不喝水，低頭有頭暈，噁心還有，有痰吐不出。第二次我開了小半夏加茯苓湯，這次喝了一劑似乎頭暈加重了，胸口彷彿有一塊石頭堵著，睡眠又變差，從胃開始有一股氣往上衝，脖子和肩膀酸痛，手足變冷，噁心還有，想喝水了。
　　我說：小半夏加茯苓湯是不是開得不對，桂枝證又出現了。
　　師父說：嗯，我連忙讓她停藥，剩下的兩劑不要喝了。換成茯苓甘草湯，有茯苓、桂枝和生薑。這次喝了三劑後，基本不頭暈噁心了，食慾也上來了，偶然還有心悸，頭搖得厲害時才會頭暈，我就讓她繼續喝三劑。
　　我說：第一次是不是開茯苓甘草湯更好。
　　師父說：是的。雖然苓桂朮甘湯讓大多數症狀好轉，但噁心還有，而且有痰了，這是需要姜的信號，何況她白朮證不是特別明顯。
　　喝完咖啡，五苓散也講完了，我突然想到一個問題。
　　我說：師父，我發現茯苓劑有不少散劑丸劑，五苓散，當歸芍葯散，腎氣丸。
　　師父說：觀察還挺仔細的。其實不是茯苓劑，應該說是澤瀉劑。
　　我說：五苓散，當歸芍葯散，腎氣丸，果然都有澤瀉。為啥含有澤瀉的藥方散、丸比較多呢？
　　師父說：因為澤瀉不能多煮，要麼生用，要麼就煮一小會兒。你看看豬苓湯的煮法。
　　我查了查說：用水4升煮取2升。那是多久？
　　師父說：漢代1升水相當於現在200毫升水。我推算每蒸發1升水，大概用6分鐘。
　　我說：2升水就是12分鐘。
　　師父說：嗯，你再看澤瀉湯的煮法。
　　我說：用水2升，煮取1升。只有6分鐘。
　　師父說：還有茯苓澤瀉湯的煮法。
　　我說：用10升水先煮其他藥，煮到3升水後放入澤瀉，煮到2.5升關火。其他藥煮了42分鐘，澤瀉就煮了3分鐘。
　　師父說：很多人知道大黃要後下，但不知道澤瀉也不能久煮。因此有澤瀉的方子，散、丸比較多。
　　我說：師父你真細心啊。
　　師父說：那是自然，今天就講到這裡吧。
　　我說：今天填了健康標準中口渴的坑，石膏、澤瀉、豬苓，都有口渴證。黨參證是胃口不大，知母證是舌燥，結胸就是胸痛，茯苓證是頭暈和抖動，白朮證是頭暈和腫重，豬苓證有心煩噁心。
　　師父說：口渴還有一些，以後再講。