第十二章 口腔潰瘍和痔瘡等價
我說：那麼津液不足，除了腿抽筋、咽干外還有什麼症狀能夠體現？
師父說：還有一個，這涉及症狀等價的概念。
我說：症狀等價？
師父說：一次于謙說嗓子痛，郭德綱叫于謙張開嘴讓他看看，於是于謙張開嘴，郭德綱看了一眼說，沒事，不是痔瘡。
我笑了出來。
師父說：你別笑啊，口腔生病和痔瘡是有關係的。
我說：啊？
師父說：《金匱要略》裏有一種病叫作狐惑病，胡希恕說這個狐惑病西醫病名叫做白塞綜合征，發作時要麼口腔潰瘍，要麼肛門生瘡，治療藥方就是甘草瀉心湯，效果非常好。
我說：哦。口腔潰瘍和肛門生瘡等價。
師父說：既然甘草瀉心湯可以同時治療口腔和肛門的症狀，說明口腔和肛門具有某種對稱性，甘草乾薑湯能治療咽乾，那麼，甘草乾薑湯是不是可以治療一些和肛門有關的症狀呢？比如說便秘。
我說：嗯，這個推斷有道理。
師父說：帶著這個疑惑，突然讀到了大塚敬節用了半夏瀉心湯後患者反而腹瀉的醫案。
我說：哦，就是半夏瀉心湯治好笨笨的。
師父說：《漢方診療三十年》中有那麼一段，大塚敬節根據某患者心下痞塞和便溏，開出半夏瀉心湯，一周後患者不敢再來，原因是喝了半夏瀉心湯後，患者每天腹瀉六七次。
我說：是不是瞑眩反應？
師父說：之前有幾例喝了半夏瀉心湯後腹瀉的，大塚敬節都歸因於瞑眩了。但這次顯然不是，因為瞑眩不會每天都發生的。
我說：不是瞑眩那是啥？
師父說：後來，有個患者來求診大塚敬節，索要與某某患者相同的藥物。因為某某患者服用那藥後，感覺胃裏非常舒服，排便順暢。這位患者就向某某患者討藥後服用，果然，大便每天順暢地排出。大塚敬節翻看病例記錄，給予某某患者的正是半夏瀉心湯。
我說：半夏瀉心湯裏有甘草、乾薑。
師父說：嗯。第三件事，大塚敬節的妻子有便秘，一直吃含有大黃的藥，有一次她有胃脹、噁心、納差，吃了生薑瀉心湯後，第二天居然大便十分順暢。他家保姆也有胃脹和便秘，得知後，也吃了生薑瀉心湯，大便也開始順暢。
我說：我記得生薑瀉心湯乾薑用了一兩，生薑用到五兩。
師父說：嗯。大塚敬節特別奇怪，甘草瀉心湯、半夏瀉心湯和生薑瀉心湯條文裏沒有提到可以治療便秘，但是事實擺在眼前，百思不得其解。
我說：師父你是不是知道為啥？
師父說：嗯。最終大塚敬節的解釋是，症狀有主客之分，心下痞硬是半夏瀉心湯的主症，噁心腹瀉或者便秘是客症，抓住半夏瀉心湯的主症，心下痞硬，無論客症是腹瀉還是便秘都可以。這種解釋類似雙向調節的說法，有一點敷衍。
我說：那麼師父你的解釋是啥呢？
師父說：便秘就是乾薑證呀。
我說：如果便秘是乾薑證，臨床上遇到便秘用乾薑還是遇到腹瀉用乾薑？
師父說：乾薑證的便秘不是排便困難，而是兩三天甚至四五天一次大便的。我和「天使」臨床上試驗了無數次了，幾乎百發百中。我也聽日本交流回來的醫生說過，那邊治療便秘的基礎方是大建中湯，大建中湯也有乾薑。
我說：那麼怎麼解釋甘草瀉心湯、桂枝人參湯、四逆湯，都包含乾薑，卻能治療腹瀉？
師父說：注意，不是腹瀉用乾薑，你背一下甘草瀉心湯的條文。
我說：158.傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞，硬而滿，乾嘔，心煩不得安，醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，甘草瀉心湯主之。
師父說：條文裏是下利日數十行，意思就是一天拉幾十次。
我說：嗯。不就是腹瀉嗎？
師父說：不是腹瀉，是腹瀉不止。腹瀉不止才會用乾薑。
我說：哦，腹瀉和腹瀉不止有啥區別啊，為啥腹瀉不止了要用乾薑，腹瀉不嚴重不用呢？
師父說：腹瀉不止同時人體會流失大量的津液啊，乾薑是化生津液的。
我說：哦，有道理。普通腹瀉拉兩三次，沒必要補充津液。
師父說：是的，所以無論治療一天腹瀉好多次還是治療幾天一次大便，用乾薑的目的都是化生津液。
我說：師父你之前說過便秘就是人體節約用水模式，應該說是節約用津液模式。
師父說：是的。
我說：這個津液模型就把咽干便秘和腹瀉不止還有抽筋都統一起來了。
師父說：甘草、乾薑講完了，下面講甘草瀉心湯，條文中有個詞你要抓住，腹中雷鳴。
我說：腹中雷鳴，就是肚子咕咕叫嗎？
師父說：是的，有一次我中午突然拉肚子了，一兩個小時就拉一次，到了晚上準備用甘草瀉心湯，但那時我的藥櫃裏面半夏只夠煮一次的藥量，我拉肚子時肚子沒有咕嚕咕嚕叫，就不敢用甘草瀉心湯。
我說：哦，然後呢？
師父說：於是我就等到深夜12點，拉肚子時肚子終於咕咕叫了，馬上抓藥煮藥，一點多喝完藥睡覺，第二天就好了。
我說：師父你就那麼有把握？
師父說：是啊，甘草瀉心湯治療腹瀉不止同時伴有肚子咕咕叫的，基本都是一劑而愈，已經驗證過好多次了。
我說：哦，腹中雷鳴，記住了。
師父說：你仔細看甘草瀉心湯條文，有沒有發現什麼特別的地方？這也是甘草瀉心湯拉肚子辨證的另一個要點。
我反覆默念了幾遍，說：沒有看出來啥，師父你提示一下。
師父說：甘草瀉心湯條文寫得非常仔細，但是有一個腹瀉常常伴有的症狀，條文裏居然沒有，這說明甘草瀉心湯證是沒有這種症狀的。
我想了想說：難道是腹痛？
師父說：對啦，就是腹痛。拉肚子拉那麼厲害，一天幾十次，居然沒有腹痛。
我說：師父你那次拉肚子有沒有腹痛？
師父說：沒有。
我說：我知道了。
師父說：嗯。你想到啥了？
我說：腹痛是芍葯證，甘草瀉心湯裏沒有芍葯，所以沒有腹痛。桂枝加芍葯湯、真武湯、黃芩湯、大柴胡湯的腹瀉可以有腹痛。
師父說：是的，拉肚子有兩種，你可以簡單把拉肚子分成有腹痛和沒腹痛的，有腹痛的第一考慮芍葯，沒腹痛的，如果有肚子咕咕叫就是甘草瀉心湯了。
我說：那沒有腹痛，肚子也沒有咕咕叫呢？
師父說：那就要仔細分析了，可能是理中湯，或者桂枝人參湯，或者葛根黃芩黃連湯等。
我說：既有腹痛，又有咕咕叫呢？
師父說：備選黃連湯和附子粳米湯。
我說：哦。
師父說：這種伴隨咕咕叫的腹瀉，必須是腹瀉比較嚴重，如果只是便溏，同時有咕咕叫，一天就拉一次，甘草瀉心湯未必有效。
我說：哦，心下痞，硬而滿，是啥意思？
師父說：就是胃堵住了，感覺胃脹，按上去是硬的。心下痞是黃連證，硬而滿是人參證。
我說：痞是堵住了的意思？
師父說：嗯。胃正常是通的，痞就是不通了。但患者不一定會感覺出來。
我說：心下痞就是心下不通，是什麼感覺？
師父說：可能會有胃堵住了、胃頂著、食物難以消化的感覺，也可能伴隨胃脹、胃痛或其他胃不舒服的感覺，也可能沒有任何感覺。
我說：哦，心下痞是仲景描述的一種狀態。
師父說：嗯，類似仲景說的胃中有邪氣或者胃中有燥屎。你背一下154、156、163條。
我說：154.心下痞，按之濡，其脈浮者，大黃黃連瀉心湯主之。
156.心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。
163.太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利下不止，心下痞硬，表裏不解者，桂枝人參湯主之。
師父說：這三條說明，心下堵住了，有兩種可能，第一種用黃連解，是黃連痞。第二種用白朮解，是白朮痞。
我說：為啥是黃連和白朮，不是大黃和茯苓？
師父說：154條的大黃黃連瀉心湯和158條的甘草瀉心湯都有黃連，156條的五苓散和163條的桂枝人參湯都有白朮。
我說：哦，但是五苓散和桂枝人參湯同樣也有桂枝啊。
師父說：桂枝使用得太頻繁了，忽略。yourwrite
我說：這也行？
師父說：對呀，《傷寒論》裏用到桂枝的藥方太多了，但凡桂枝證有心下痞，也輪不到在五苓散和桂枝人參湯條文中發現了。
我說：哦。154條按之濡，是什麼意思？
師父說：濡就是軟的意思，按上去是軟的。154條的心下痞是軟的，158條的心下痞是硬的。日本漢方家認為，心下痞硬是人參證。
我說：所以甘草瀉心湯裏會有人參？
師父說：是的，但需要注意，人參必須配合黃連，才能解心下痞硬，只有人參沒有黃連就不行，比如小柴胡湯就解決不了心下痞硬。
我說：但163條的心下痞硬只有人參沒有黃連啊。
師父說：那個是白朮痞，不是黃連痞。
我說：哦哦，無論是黃連痞還是白朮痞，如果按上去是硬的，就要加上人參？
師父說：是的。所以156條五苓散的心下痞，雖然沒有說，但應該按上去是軟的。
我說：那怎麼區分兩種痞呢？
師父說：用黃連證和白朮證來區分啊。
我說：白朮證是腫重，往往伴隨著小便不利。黃連證是啥？
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