第十三章 黃連湯
師父說：黃連證是胃口大。但這個藥證開始不是根據條文推出來的，而是猜出來的。
我說：師父你還會幹這種不嚴謹的事情啊。
師父說：沒辦法，條文裏體現得不多。
我說：沒有方程組可以求解了。
師父說：我聽過一個治療尿毒症的醫案。起手是當歸四逆湯，經過不斷加加減減，最後上了黃連。上了黃連之後，那個患者就不必每週都去洗腎了，治癒了尿毒症。
我說：為啥不一開始就用黃連呢？
師父說：因為一開始那個患者胃口比較差，不敢用黃連，怕用了黃連後更加降低患者的胃口。黃連是在患者逐漸恢復了胃口後才加入的。
我說：哦，所以師父你反其道行之，既然胃口差不能用黃連所以黃連證很可能是胃口大？
師父說：是的，這個醫案是第一條線索。之後在某個中醫小姐姐的喜馬拉雅直播間裏遇到一個一天吃五頓飯還餓的人。
我說：嗯，這個患者師父你提到過。
師父說：當時他的主訴是失眠，我那時候用半夏瀉心湯治好過失眠，同時腦袋中還蹦出來黃連阿膠湯，然後發現這兩個方子都有黃連，和他容易餓的症狀聯繫在了一起，進一步猜測黃連證是胃口大。
我說：那麼這個患者最終用了啥藥方？
師父說：沒用藥方，就是思考了下他該用什麼藥方。
我說：這也可以？
師父說：作為證據肯定不夠，就是一條推理的線索。因為半夏瀉心湯和黃連阿膠湯都是衝着他失眠去的，我當時一開始還在擔心，用黃連的話會不會降低患者胃口，然後突然發現，降低患者胃口不正好嗎？
我說：哦，果然正好啊，有道理。
師父說：第三，在一個群裏的醫案，一個小朋友10歲左右吧，總是手心出汗，睡眠不大好，胃口特別大，手足雖然出汗但是是冷的，喝水不多，其他有啥症狀忘記了。
我說：然後呢？
師父說：這個醫案，醫生先用半夏瀉心湯，然後用了桂枝甘草龍骨牡蠣湯，治好了。那時候我就突發奇想，如果當時直接用黃連湯，是不是一下子就好了，因為黃連湯差不多就是半夏瀉心湯去掉黃芩加上桂枝。
我說：嗯。
師父說：經過這三件事情，我就自己偷偷假設，黃連證是胃口大。等待時間驗證。
我說：嗯，師父你這是手工的數據挖掘啊。
師父說：注意，當時的黃連證不是現在的有飢餓感，而是胃口大。
我說：這有區別嗎？
師父說：有的，我後面再說。假設了黃連證後，很快我就遇到一個閉經的患者。她是兩個多月沒來月經了，最近胃口特別大，都胖了兩斤了，而且容易有口腔潰瘍，手足是涼的，幾乎不怎麼喝水，三四天一次大便，睡眠不太好，很怕冷。
我說：不喝水半夏證，怕冷有表證，便秘乾薑證，胃口大黃連證。難道是黃連湯？
師父說：是啊，當時對便秘是乾薑證雖然知道，但同時也認為當歸能通便，同樣手足冷可以是細辛證，也懷疑不想喝水也是細辛證，而且大棗幫助睡眠，當歸四逆湯裏大棗用了很多，所以我第一次開的是當歸四逆湯。
我說：效果呢？
師父說：患者喝了五劑，睡眠變好了，手足也暖了一點，但是大便、喝水沒有變化，月經也沒來。
我說：哦。
師父說：開始我有三個備選，甘草瀉心湯，當歸四逆湯，還有黃連湯，當歸四逆湯用了不行，甘草瀉心湯有黃芩，她手足冷的，也不是最好。那一刻我就突然領悟到了為啥黃連湯沒有黃芩了。
我想了想說：難道和四逆散一樣，因為手足冷？
師父說：聰明，黃芩證是手足熱，手足冷就不能用。於是我就堅定開了黃連湯。
我說：哦，這次效果呢？
師父說：這次還是開了五劑，患者喝了五天，然後出差了兩天，回來後就告訴我，月經來了。
我說：真不容易啊。
師父說：從此比較堅定地確認，胃口大是黃連證。
我說：沒有胃口是人參證，胃口大是黃連證，人參和黃連一起是啥？
師父說：你又說到點子上了，如果胃口大是黃連證，胃口小是人參證，兩個應該是矛盾的啊，但是黃連和人參也常常一起出現，比如黃連湯、甘草瀉心湯、烏梅丸等。
我說：所以師父你發現用胃口大描述黃連證不是很準確，改成了飢餓感？
師父說：是的，在確定了黃連和胃口相關後，就注意到了厥陰病提綱的描述，你背一下326條。
我說：326.厥陰之為病，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐，下之，利不止。
師父說：注意「饑而不欲食」。326條與其說是厥陰病提綱，不如說是烏梅丸的症狀，氣上撞心是桂枝證。
我突發靈感說：饑而不欲食，饑是黃連證，不欲食是人參證。難道饑而不欲食是黃連和人參的組合藥證，烏梅丸裏就有黃連和人參。
師父說：是的，還有乾薑黃芩黃連人參湯條文也能看出點端倪。裏面有一句「若食入口則吐」，說明患者想吃東西但吃了就吐出來了。
我說：哦，饑不能食。
師父說：有一次遇到一個胃痛的患者，睡眠不好，容易餓，吃不多，胃會痛，而且按着也痛，喝水不多，怕冷，手足冷，大便兩天一次。
我說：看症狀也是黃連湯證。
師父說：當時開了黃連湯，吃了五劑就好了。然後我就開始考慮這個醫案中她的主訴，胃痛。
我說：難道胃痛是黃連證？
師父說：她的胃痛，按着也痛，這個按痛你想到了啥？
我說：正在心下，按之則痛，小陷胸湯主之。哦，小陷胸湯也有黃連。
師父說：正是，小陷胸湯是瓜蔞實、黃連和半夏組成，黃連用到了一兩。瓜蔞實證是胸痛，以後講到結胸時會講，那麼心下按痛就是黃連半夏證了。
我說：哦，這個胃痛就是黃連證。
師父說：是的，記不記得說腹診的時候，腹痛是芍葯證，腹部按痛也是芍葯證。那麼同理，這裏心下按痛是黃連證，那麼心下痛是不是就是黃連證呢？
我說：有道理。
師父說：所以，如果患者有胃痛，而且按痛，而且還有飢餓感，那麼妥妥的就是黃連證了。根據這個，「天使」用黃連湯治好了非常多的胃痛患者。
我說：哦。
師父說：這只是黃連的藥證，還不是黃連湯的方證。
我說：那麼黃連湯的方證是啥？
師父說：背一下173條。
我說：173.傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。
師父說：在知道了黃連證，而且用黃連湯治癒了不少患者後，總覺得173的條文是錯誤的。
我說：錯在哪裏？
師父說：問題出在黃連湯條文中有腹中痛。
我說：黃連湯方證包含腹痛，有什麼問題呢？
師父說：為啥半夏瀉心湯沒有腹痛，但黃連湯有腹中痛？
我說：哦，半夏瀉心湯和黃連湯藥物組成差不多。
師父說：嗯，一兩黃連沒有腹痛，難道三兩黃連就可以有了？而且在葛根黃芩黃連湯、乾薑黃芩黃連人參湯、黃連阿膠湯、烏梅丸條文裏，都沒有腹痛的描述。
我說：有道理。
師父說：但是，有一次「天使」在治療一個胃痛患者時，那個患者有明顯的黃連湯證，同時有腹痛，結果用了黃連湯好了。
我說：腹痛不是芍葯或者大黃證嗎？
師父說：是的，這個非常困擾我，直到有一天看到一個醫案。一個老頭，時常腹痛，腹痛時有出汗怕冷，噁心嘔吐，手足是冷的，平時不怎麼喝水，飯量不大但很容易餓。
我說：有黃連證，有桂枝證，有半夏證，排除黃芩，好像就是黃連湯啊。如果是胃痛就妥妥的了。
師父說：是的，當時問了下這個老頭腹痛有沒有拉肚子，回答沒有，就是噁心想吐。
我說：這個能說明啥？
師父說：腹痛是芍葯證，但是芍葯證的腹痛是有下利的，人體向下排異。這個腹痛怎麼沒有下利呢？
我說：難道說，黃連湯的腹痛是沒有下利的？
師父說：嗯，那一刻我就突然理解了黃連湯條文的意思。
我說：啥意思？
師父說：你仔細想想。
我說：黃連湯的腹痛沒有下利，和條文有啥關係，哦，條文裏也沒有提到下利。但我還是不太明白。
師父說：之前說了，下利分成兩個體系，有腹痛的和沒有腹痛的，有腹痛的，是人體想向下排異，就是芍葯、大黃證。
我說：嗯。
師父說：這個患者腹痛了，不向下排異，反而噁心嘔吐，向上排異。怎麼辦？
我想想說：要麼幫助人體向上排異吐出來，要麼改變人體排異趨勢，從向上改成向下。
師父說：是的，但前一種做法，幫助人體向上排異吐出來幾乎不可能，因為痛在腹部，所以只能消除人體向上排異的趨勢，改成向下排異。就是讓人不噁心嘔吐，而是下利。
我說：哦，這樣的話，腹痛下利就可以用芍葯解了。
師父說：是的，我有一次給患者開了葛根黃芩黃連湯，黃連用到了22克，他去抓藥時，藥店老闆說那麼多黃連會拉肚子的，他喝了後果然拉肚子了。
我說：哦，大量黃連可以製造出向下排異的狀態。
師父說：是的，173條描述的患者就是腹痛不下利反而噁心嘔吐的狀態。
我說：明白了。
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