第十六章 麻黃
初六沒事，就繼續找師父講《傷寒論》。早上樓下和師父一起吃完小籠豆花，這次是到師父那邊。
師父說：滾滾長江東逝水，浪花淘盡英雄，是非成敗轉頭空，青山依舊在，幾度夕陽紅。白髮漁樵江渚上，慣看秋月春風，一壺濁酒喜相逢，古今多少事，都付笑談中。
我說：師父你念這首包含你微信暱稱的詞幹啥？
師父說：我念一首定場詩，表示我要開講啦。
我說：這是老版電視劇《三國演義》的片頭曲吧。第一集，桃園結義。
師父說：桃園結義，所有角色體力回復一點。
我說：這似乎是一個很古老的桌游啊。
師父說：你玩過「三國殺」？
我說：玩過呀，家裏各種擴展包都有的。
師父說：啥時候玩的啊？
我說：初中啊。
師父說：那麼早。
我說：我記得初中暑假來上海玩，住在閨蜜家。
師父說：你和閨蜜初中就認識啊？
我說：是啊，我和她是小學初中高中同學。
師父說：那她家怎麼在上海啊？
我說：人家家裏有錢在上海買的房子唄。暑假我和她就一起住啊。
師父說：哦。
我說：當時「三國殺」很火的，蠻多桌游模仿「三國殺」，我在一個桌游展上還買了一套金庸版的「三國殺」。
師父有些詫異地說：哦？金庸版的「三國殺」名稱叫啥？
我說：江湖殺吧。我記得當時展台牆上有很多首詩，每一首詩都代表着一個金庸人物，讓顧客猜是誰。
師父說：你都猜出來了？
我說：我就差一首沒猜出來，不過老闆人不錯，提示了我下，還是給我最低折扣了。
師父說：那個靦腆的小姑娘原來是你啊。
我說：啥？
師父說：桌游叫「江湖決」，對不對？
我說：嗯，對對，不是「江湖殺」，是「江湖決」。師父你也去了那次桌游展？
師父說：那個桌游是我做的呀，牆上一共九首詩，網上找了八首，有一首還是我寫的呢。
我說：師父你就是那個老闆？完全沒有印象了。
師父說：看來我們十年前就認識啊。
我說：世界真小。不過師父你做的「江湖決」不咋地，抄襲痕跡明顯。
師父說：嗯，那個是半成品，後來又改進過的，只不過沒有印刷成產品。要不你投資一下，你不是風投嗎？
我說：首先，我做的是投後，不是風投。其次，「三國殺」的風口過去了啊，現在流行的是劇本殺好吧。
師父說：嗯，風口過去了啊。
我突發奇想說：《傷寒論》能不能做成劇本殺啊？一邊玩，一邊就能學會藥證了。
師父說：這個主意不錯，劇本殺的精髓在扮演，可以讓玩家扮演各種各樣的症狀。
我說：玩家扮演各種患者，應該蠻有趣的。
師父說：你扮演一下其人叉手自冒心。
我雙手摀住胸口。
師父說：身為振振搖。
我就開始不停地抖動手。
師父說：四肢拘急不解。
我不想表演這個，於是朝着師父嘔了一下。
師父笑着說：怎麼了？
我笑着說：心煩喜嘔了唄。不能總是按你說的扮演，現在我是其人如狂了。
然後跳起來用力打了一下師父。
師父被擊中後癱坐在椅子裏一動也不動，一邊哼哼唧唧，一邊可憐兮兮地說：被你打得，身體疼煩，不能自轉側了。
我和師父嘻嘻哈哈鬧了一會兒，都覺得把《傷寒論》做成桌游挺有希望的。
師父說：好了不玩了，桌游我們從長計議，繼續講《傷寒論》。
我說：今天講啥？
師父說：最近看到婁紹昆的一個醫案。一名黃疸患者，一直在吃一種西藥控制黃疸，吃了大約五年吧，控制不住了，黃疸突然爆發，西醫醫生建議他換一種更新的藥。
我說：西藥吃一段時間後就要升級的。
師父說：是的，他問西醫，如果新藥吃一段時間又失控了怎麼辦？
醫生說，那就再換更新的，雖然現在沒有，但到時候說不定就有了。
我說：萬一還沒研發出來怎麼辦？
師父說：是啊，他也那麼擔心，於是就找中醫，去婁紹昆那裏看病。症狀是身上發黃，極度乏力，精神不振，脈沉細，同時有心下悸。
我說：這是什麼方子？心下悸是茯苓證啊，難道是真武湯？
師父說：不是，用的是麻黃附子細辛湯。
我說：麻黃附子細辛湯裏沒有茯苓啊，條文裏也沒有心下悸。
師父說：嗯，這應該是婁紹昆總結的經驗吧。所以心下悸也可能是細辛證。
我說：結果呢？
師父說：結果吃了大約一周的藥，黃疸就消退了。
我說：效果這麼好啊，他之前怎麼不找中醫看。
師父說：也不是，之前他就是婁紹昆的患者，一直控制得不錯，但並沒有根除。後來嫌喝中藥麻煩，就去吃西藥，他記着婁紹昆的囑咐，一旦病情有變化，先來找中醫，中醫沒辦法了再去用西醫的方法。
我說：哦，說明治療他的黃疸的時機沒到。這次到了。
師父說：是的，《傷寒論》裏麻黃是有祛黃作用的。一般中醫聽到黃疸馬上會想到茵陳蒿，其實六經都能出現黃疸。你看看宋本262條，康平本這是一條准原文。
我說：262.傷寒瘀熱在裏，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。
師父說：嗯，這條也說明麻黃可以祛黃。今天先講講麻黃相關的條文。
我說：好的。
師父說：麻黃證有好多個，背一下35條。
我說：35.太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。
師父說：這條裏面你看到了仲景在反覆強調啥？
我說：疼痛？
師父說：沒錯，就是疼痛。很多人喜歡把無汗和有汗作為麻黃湯和桂枝湯的鑒別點，其實最大的鑒別點是在疼痛上。我們看到桂枝湯條文裏最多只有頭痛，其他的疼痛沒有。
我說：嗯，疼痛是誰的藥證呢？
師父說：麻黃湯是由麻黃、桂枝、炙甘草、杏仁組成的，之前講桂枝證和甘草證時，並沒有像麻黃湯這麼明顯強調疼痛的條文，所以麻黃湯裏的疼痛，就是麻黃證了。
我說：那麼杏仁呢？
師父說：杏仁證是喘，等會兒再說。麻黃證最重要的症狀就是痛。35條裏面有個腰痛，很多腰痛患者用了帶麻黃的方子就好了。
我說：哦，麻黃證是疼痛，全身的疼痛。
師父說：是的，這種疼痛是身體想汗解不得，體內津液充足，津液想從皮膚表面出來，但是毛孔封閉，出不來，壓力巨大形成疼痛。
我說：哦，桂枝湯證是有汗出的，所以就沒那麼疼痛。
師父說：是的，還有另一種截然相反的疼痛。
我說：哪一種？
師父說：另一種就是津液特別不足的，比如新加湯，重用生薑和芍葯。你看下宋本62條，康平本中是一條准原文。
我說：62.發汗後，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍葯生薑各一兩人參三兩新加湯主之。
師父說：這個藥方名字有點長了，所以簡稱新加湯。
我說：那麼怎麼區別是津液充足的疼痛還是津液不足的呢，是從脈上看嗎？
師父說：嗯，一個要依靠脈證，津液充足的脈會浮緊，津液不充足的不會。另一個看體質，麻黃證的疼痛患者往往體質好，比如重體力工人，郝萬山講述的麻黃湯醫案中是一群挖礦工人。生薑芍葯的疼痛患者體質偏弱，比如婦女產後，這個郝萬山也提到過。
我說：哦，怪不得麻黃湯裏面沒有生薑和芍葯，不需要補充津液啊。
師父說：是的，葛根湯裏有麻黃有生薑有芍葯，是一種較為常用的解表藥方。據說日本普通人有感冒發燒的話，第一會想到的就是漢方葛根湯顆粒。
我說：除了麻黃治的疼痛，芍葯、生薑治的疼痛，還有其他的疼痛嗎？
師父說：還有附子治的疼痛，這個後面說。背一下大青龍湯的條文，38條。
我說：38.太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之，若脈微弱，汗出惡風者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤。
師父說：38條開頭的太陽中風，非常多的傷寒家無法理解。
我說：有啥不好理解的？
師父說：太陽中風應該用的是桂枝湯啊，但這一條用的卻是帶麻黃的大青龍湯。而且，太陽中風是脈浮緩，怎麼會是脈浮緊呢？
我說：嗯，是有點奇怪，為什麼開頭是太陽中風？
師父說：38條關鍵在不汗出而煩躁，注意不是無汗而是不汗出，35條麻黃湯裏是無汗，你仔細琢磨琢磨。
我想了想說：不汗出的意思是發汗了但沒有發出來？
師父說：聰明，你再想想看，會用什麼方子發汗沒發出來呢？
我說：這個想不出來了。
師父說：既然開頭是太陽中風，那麼用的就是桂枝湯，但喝了桂枝湯後，病不但沒好，反而出現了煩躁，所以叫不汗出而煩躁。而且，喝桂枝湯會有煩躁，是有依據的。你背一下24條。
我說：24.太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺，卻與桂枝湯則愈。
師父說：24條就是喝了桂枝湯病沒解反而煩的。這條的煩不算嚴重，先用針刺後，再喝桂枝湯就行了。但38條的煩比較嚴重了，所以用了煩躁這個詞，必須用大青龍湯來解。
我說：哦，有道理。這個煩躁具體會表現出什麼症狀呢？
師父說：38條裏的症狀是發熱惡寒，身疼痛，脈浮緊，如果沒有煩躁這個詞的話，用葛根湯就可以了，幹嗎要用大青龍湯呢？所以我推測煩躁包含了條文沒有提到的，但是大青龍湯應該有的症狀。
我說：嗯，有哪些？
師父說：有杏仁，所以有喘；有桂枝沒有芍葯，所以有胸悶；有石膏，所以有口渴。煩躁是胸悶、喘不過氣、非常口渴的組合表現。
我說：38條這樣理解，醫生以為是尋常的太陽中風，誤用桂枝湯後，患者沒有汗出而解，反而非常煩躁。這時候醫生再去摸脈，脈浮緊，患者還是有發燒怕冷，並且全身疼痛，這個就是大青龍湯證了。
師父說：嗯，你覺得是麻黃湯患者津液充足呢，還是大青龍湯患者津液充足呢？
我說：嗯，不知道，都是脈浮緊。
師父說：那你覺得是麻黃湯患者津液充足呢，還是桂枝湯患者津液充足呢？
我說：麻黃湯啊，各種疼痛，而且不用生薑化生津液。
師父說：嗯，那你覺得麻黃湯患者痛多一點還是大青龍湯患者痛多一點？
我說：麻黃湯患者疼痛多，條文上就能看出來。哦，因此麻黃湯患者津液充足。而且，大青龍湯裏有生薑化生津液，也說明大青龍湯患者津液不足。
師父說：嗯，大青龍湯證是桂枝湯體質的人毛孔封閉住了，一旦毛孔打開後，就不能再用大青龍湯，再用容易掛掉的，所以大青龍湯條文後寫了一大堆禁忌證。
我說：哦。如果二次用了大青龍湯後怎麼辦呢？
師父說：那就要看用後的症狀了，如果汗出不止，手足冷，可以考慮甘草乾薑湯或者四逆湯的。如果心慌、噁心、手抖可以考慮苓桂術甘湯或者真武湯的。
我說：筋惕肉瞬瞤是啥意思？
師父說：就是身體肌肉會不自覺地跳動，是茯苓證，82條真武湯裏有身瞤動，也是這個意思。
我說：哦。
師父說：你背一下39條。
我說：39.傷寒脈浮緩，身不疼但重，乍有輕時，大青龍湯主之。
師父說：39條的大青龍湯沒有痛，變成重了，說明麻黃證可以有重，你想到啥了沒？
我說：沒有呀。
師父說：還有什麼藥證有重的？
我說：白朮證是腫和重。難道麻黃也有？
師父說：是的，《金匱要略》的條文有，風水惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續自汗出，越婢湯主之。
我說：大青龍湯和越婢湯，都有石膏，會不會是麻黃和石膏配合，才能去腫重。
師父說：郝萬山講過用麻黃連翹赤小豆湯治療浮腫的，我用帶石膏沒有麻黃的方子，治療腫沒啥效果，所以主要還是麻黃起的作用。
我說：哦，看來麻黃和白朮藥證有點重疊啊。
師父說：是的。你背一下23條。
我說：23.太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發，以其不能得少汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。
師父說：其人不嘔，表示排除少陽。清便欲自可，排除陽明。這是一個太陽病，一天發作兩三次，因為不是持續發作，所以算比較輕。這條關鍵在身必癢。
我說：癢是什麼藥證？
師父說：你被針刺了下，會很痛吧
我說：容嬤嬤……
師父說：如果是蚊子用針刺你一下呢？
我說：哦，癢是輕微的痛？
師父說：是的，桂枝湯不痛，麻黃湯痛，所以桂枝麻黃各半湯就是癢了。
我說：好有道理啊。
師父說：其實癢不必局限在各半湯上。我用葛根湯、小青龍湯、越婢湯等都治療過身體癢的，也看到過醫案用大青龍湯、麻黃連翹赤小豆湯治療身體癢的。
我說：哦，癢也是麻黃證。
師父說：癢是麻黃證，但是同樣也要考慮生薑和芍葯，你想想為啥？
我說：也有津液不足的癢啊？
師父說：嗯，有的。有用真武湯治療身體癢的，也有用半夏瀉心湯治療手上癢的。
我說：哦。
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