第十七章 咳嗽和小便不利等價
師父說：再來看小青龍湯的條文，40條和41條。
我說：40.傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔發熱而咳，或渴或利或噎，小便不利小腹滿，或喘者，小青龍湯主之。
41.傷寒心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴，小青龍湯主之。
師父說：你來分析分析。
我說：40條和41條都有發熱，這是表證，麻黃或者桂枝。40條有乾嘔，乾薑和半夏證。41條有不渴，半夏證。
師父說：嗯，很好。35條麻黃湯有無汗而喘，麻黃湯有麻黃和杏仁。41條有微喘，40條有或喘，說明麻黃證可以有喘，但是這個喘不太厲害。
我說：嗯。麻黃證有輕喘。心下有水氣是什麼意思？
師父說：就是患者感覺胃這裏會有水在晃蕩。
我說：那麼心下有水氣是什麼藥證呢？
師父說：可能是小青龍湯的方證，不獨屬於任何藥證；也可能是細辛證。之所以猜測是細辛證，是因為剛才講過的，心下悸也可能是細辛證。
我說：哦，因為都是心下？
師父說：對。我剛開始覺得細辛證是手足冷，是因為當歸四逆湯能治療手足冷。
我查了查當歸四逆湯的組成，說：當歸四逆湯包括當歸、細辛、通草、桂枝、芍葯、甘草、大棗。就算能排除桂枝、芍葯、甘草、大棗，怎麼排除當歸和通草呢？
師父說：通草可以排除，是因為當歸四逆湯中的通草，是用通草還是用木通有爭議，有的醫生用通草，胡老認為用木通，有些醫生換成茯苓，甚至有的醫生乾脆去掉通草不用。無論通草是什麼似乎都不太影響當歸四逆湯治療手足冷，所以應該和通草無關。
我說：哦，那麼怎麼排除當歸？
師父說：無法排除。我臨床上用麻黃細辛附子湯治咽痛發燒的患者，如果手足冷，把握更大一點。
我說：也就是說，細辛證很可能有手足冷，可能有心下悸，也可能有心下有水氣，但都無法絕對肯定？
師父說：是的，但有一條隱蔽的證據，提高了這個可能性。宋本356條茯苓甘草湯方證，恰巧有心下悸同時也有手足冷。
我想了想說：這條證據很微妙啊，說明心下悸和手足冷是有相關性的，這份相關性提高了細辛證包含手足冷和心下悸的可能性。
師父說：嗯。你看看小青龍湯還有啥症狀。
我說：咳嗽，40條和41條都有咳。
師父說：咳嗽沒有具體的藥證，它和小便不利等價。
我說：等價？
師父說：還記不記得等價的概念？
我說：記得啊，口腔和肛門等價。
師父說：嗯，咳嗽和小便不利，也是等價症狀。這一點可以從很多條文中看出來。
我說：怎麼看呢？
師父說：40條有咳嗽，同時也有小便不利小腹滿。
我說：嗯，和甘草瀉心湯同時有口腔潰瘍、肛門生瘡類似。
師父說：背一下316條和318條。
我說：316.少陰病，二三日不已至四五日，腹痛小便不利，四肢沉重疼痛，自下利，其人或咳或小便利，或下利或嘔者，真武湯主之。
318.少陰病，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或洩利下重者，四逆散主之。
師父說：真武湯有小便不利，所以後面就有一個或咳或小便利，小便利是正常的，為啥他要「或」呢？因為如果小便沒問題的話也可以有咳嗽。
我說：嗯。318條裏有或咳也有或小便不利。
師父說：316條另外兩個「或」，下利和嘔吐，你想到啥？
我說：口腔和肛門等價。
師父說：是的。所以從316條裏，這兩種等價看得特別清楚。但是316條後面兩個「或」有點問題，前文已經有了自下利，後面還說或下利，明顯說不通。我猜應該是，或不下利而嘔。
我說：有道理。
師父說：一般來說咳嗽會想到麻黃，小便不利會想到茯苓，但同時，麻黃也有利小便的作用，茯苓劑也有可以治咳嗽的。所以這樣就更加坐實了咳嗽和小便不利等價。
我說：珠珠的咳嗽就是五苓散治癒的。
師父說：嗯，大家都知道小青龍湯可以治咳嗽，但少有人知道其還能治療小便不利。我用小青龍湯治過一個小腹滿的患者。
我說：師父你說說看。
師父說：有個患者，從前一天晚上四五點開始，下腹部絞痛，冒汗，怕冷，他已經痛過三次了，現在右側痛，肝以下都痛。你看看用什麼方？
我說：怕冷汗出是桂枝證，腹痛是芍葯證，桂枝加芍葯湯？
師父說：是的，我開的是桂枝加大黃湯，但後來沒讓他加入大黃，最後喝的就是桂枝加芍葯湯。
我說：結果呢？
師父說：喝了一劑以後慢慢就不痛了呀。
我說：好快。師父說：一周後，這個患者又來了，說上次腹痛後，有點尿不盡，尿痛，有點痰。我就問他小腹有啥感覺沒，他說按小腹就想上廁所。大便正常，喝水不少。
我說：這次用了啥？難道是小青龍湯？
師父說：是的，因為他有小便不利小腹滿，同時有痰，我就開了小青龍湯，因為喝水多加了石膏。
我說：這次結果呢？
師父說：這次也是喝了一劑，當天就好多了，第二天完全好了。
我說：哦，又是一個隨證治之。
師父說：所以你看到條文裏有小便不利的，也可以認為是咳嗽。看到咳嗽的也可以認為是小便不利。「天使」就用柴胡桂枝乾薑湯治好過咳嗽的。
我說：嗯，記住了。
師父說：小青龍湯可以挖掘的地方挺多的，《金匱要略》中有個茯苓甘草五味子乾薑細辛半夏湯，胡希恕講到這裏說，如果有表證解了以後，還有咳嗽，就可以用這個方，效果很好的。
我說：這個方子和小青龍湯挺像的啊。
師父說：是的，這個方和小青龍湯特別相似，都是治療咳嗽的，而且有不少共同的藥物。
我說：都有甘草、五味子、乾薑、細辛、半夏。
師父說：是的，小青龍湯還有麻黃、桂枝、芍葯，可以認為是用來解表的，40條和41條都有發熱的表證。
我說：哦，我知道了。
師父說：你知道啥了？
我說：甘草、五味子、乾薑、細辛、半夏是用來治療咳嗽的。
師父說：不完全準確，苓甘五味姜辛夏湯能治療沒有表證的咳嗽，它還有一個茯苓，茯苓是用來幹啥的？
我說：嗯，不知道了。
師父說：當身體有發熱頭痛等表證時，說明身體想表解，這時候麻黃、桂枝、芍葯可以幫助身體表解。
我說：哦，我知道了。
師父說：嗯，你說。
我說：茯苓可以幫助尿解。
師父說：方向對了，但是細節不對，茯苓不是尿解，而是下解。
我說：為什麼呀？很多茯苓劑的條文都有小便不利啊。
師父說：恰恰是小便不利，說明不是尿解，如果身體想尿解肯定是小便多啊。
我說：為啥是小便多？
師父說：想表解的患者要麼汗出，汗出不了就會身體痛，頭痛也好項強也罷，都可以看作人體津液往上湧。如果人體是想尿解，津液肯定往小便走，所以尿肯定多，不會是小便不利。
我說：哦。那麼用苓甘五味姜辛夏湯的時候，有沒有小便多的症狀呢？
師父說：沒有，反而是便溏。
我說：便溏說明人體想從下解？
師父說：是的，而且這樣還能解釋小便不利。
我說：啥叫作小便不利？
師父說：就是小便少。正常情況水從小便走，當人體想下解的時候，水就從腸道走了，小便自然就少了啊。
我說：哦，當小便少的時候用茯苓劑有效，是因為下解成功了，小便恢復正常了。
師父說：正是如此。所以茯苓證除了有頭暈、悸動外，便溏也是一種用茯苓的藥證。
我說：哦。小青龍湯裏有乾薑，患者能不能咽乾？
師父說：輕微的可以，嚴重的不行。小青龍湯是太陽少陽合病的方子。
我說：啥叫作太陽少陽合病？葛根湯是不是太陽陽明合病的方子？
師父說：這個說起來比較複雜啊，等下再說。雖然乾薑在化生津液，但是麻黃、桂枝也在消耗津液。咽乾嚴重時直接用甘草乾薑湯就行。
我說：小青龍湯裏還有個五味子，五味子的藥證是什麼？
師父說：《金匱要略》裏，茯苓桂枝五味甘草湯條文有「面如醉狀」，是臉頰紅，這是五味子證。日本漢方家認為頭上像戴個緊箍，也是五味子證。
我說：哦。
| 上一頁 |