第十八章　喘和梔子豉湯

　　師父說：繼續學麻黃類的藥方，你看宋本63條，康平本裡是一條准原文。
　　我說：63.發汗後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
　　師父說：你猜這條為啥不可更行桂枝湯？
　　我說：猜不出來。
　　師父說：首先，這裡的桂枝湯，不是桂枝湯，要用也是桂枝加厚樸杏子湯，因為症狀是汗出而喘。
　　我說：嗯，有道理。那麼為啥不能用桂枝加厚樸杏子湯呢？
　　師父說：你還記不記得桂枝的禁忌證？
　　我說：咽痛不用桂枝。
　　師父說：是的，這裡不能用桂枝湯的一個理由就是因為有咽痛。
　　我說：咽痛麻黃可以。
　　師父說：有一次群裡有個人頭痛咽痛，痰吐不出來，喘氣，胸悶，他自己煮了麻杏石甘湯，喝了就好了。
　　我說：咽痛不能用桂枝，頭痛要解表，只能麻黃上了。
　　師父說：咽痛同時有表證的，可以考慮越婢湯、麻黃細辛附子湯、麻黃附子甘草湯，但是這些方的喘不會太重，如果喘比較重，就是麻杏石甘湯了。
　　我說：哦，但是胸悶不是桂枝證嗎？這裡有咽痛，又不能用桂枝，他胸悶好了嗎？
　　師父說：好了啊。患者有胸悶，胸悶首選桂枝，但是有咽痛，被排除了。胸悶次選柴胡，麻杏石甘湯裡沒有柴胡啊，你猜誰治癒的胸悶？
　　我說：誰？
　　師父說：看到這醫案的時候我就在想這個問題，在此之前遇到一個用苓甘五味姜辛夏杏湯治療肺癌的，結果患者胸悶好轉。這裡面同樣沒有桂枝和柴胡。
　　我說：都有杏仁，難道是杏仁？
　　師父說：是的，懷疑杏仁證有胸悶後，關注到不少醫案驗證了這點。《金匱要略》裡有：胸痺，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之。這個條文也能印證這點。
　　我說：哦，如果胸悶帶著喘氣，那就很可能是杏仁了。
　　師父說：除了麻黃和杏仁以外還有什麼藥證有喘？
　　我說：師父你說過黃芩可以喘。因為葛根黃芩黃連湯條文裡有喘而汗出。
　　師父說：嗯。麻黃、杏仁、葛根、黃芩、黃連，都可以治喘。今天再講一個，梔子豉湯也可以有喘。
　　我說：嗯。
　　師父說：你背一下76、77、78條，221、222、223條，228條。
　　我說：76.發汗後，水藥不得入口，若更發汗，必吐下不止。發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。若少氣者，梔子甘草豉湯主之。若嘔者，梔子生薑豉湯主之。
　　77.發汗，若下之而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之。
　　78.傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心中結痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。
　　221、222、223.陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒反惡熱，身重。
　　若發汗則躁，心憒憒反譫語。
　　若加溫針，必怵惕煩躁不得眠。
　　若下之則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上苔者，梔子豉湯主之。
　　若渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之。
　　若渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。
　　228.陽明病下之，其外有熱，手足溫，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。
　　師父說：你發現梔子豉湯的重點在哪裡沒？
　　我說：心中懊憹。這是什麼意思啊？
　　師父說：對。心中是個定位，在心下的上方，胸中的下方，可以對應食道。懊憹是一種感覺，有人說是生吃蒜瓣的感覺。
　　我說：哦。
　　師父說：還有一點，就是熱。77條有煩熱，78條身熱不去，221條不惡寒反惡熱，228條其外有熱。
　　我說：如果有怕冷的就不能是梔子豉湯？
　　師父說：嗯，這個方我用得不多，既然仲景那麼反覆強調，應該是的。
　　我說：哦，師父你解釋下221、222、223條唄。
　　師父說：嗯。這幾條雖然寫的是陽明病，但屬於三陽合病。
　　我說：又是合病。
　　師父說：嗯，脈浮發熱汗出是太陽病，咽燥口苦是少陽病，腹滿不惡寒反惡熱，是陽明病。身重，這個不好說。
　　我說：哦，三陽合病就是同時出現三陽病的症狀？
　　師父說：嗯，是的。
　　我說：脈浮而緊，是不是麻黃湯的脈啊？
　　師父說：不是，麻黃湯的脈浮緊是津液充實，所以有身體疼痛。這裡有咽燥口苦，說明處於津液不足的少陽狀態，所以下面說了不能發汗，也不能加溫針。
　　我說：那為啥會有脈緊呢？
　　師父說：可能是因為腹滿。
　　我說：哦，是腹中充實。那麼為什麼又不能下呢？
　　師父說：不能下也許是因為有太陽病，也許是因為有少陽病。仲景最後給出了解法，合病這種情況用梔子豉湯、白虎加人參湯、豬苓湯是可以的，但要符合具體的方證。
　　我說：哦，師父你說梔子豉湯可以治喘，是因為這一條裡有喘嗎？
　　師父說：不完全是。郝萬山講過一個醫案，困擾了很多人。患者是這樣得病的，他「五一」的時候從北京的通州區一路走到天安門廣場，又累又熱滿身大汗，又口渴，於是喝了好多涼水，然後就喘上了，每年都要從「五一」喘到「十一」。之前的醫生用了無數種方法都治不好，最後宋孝志宋老用了梔子豉湯治好了。
　　我說：為啥會想到用梔子豉湯呢？
　　師父說：你看下宋本的75條，這條是康平本的追文。
　　我說：75.未持脈時，病人手叉自冒心，師因教試令咳而不咳者，此必兩耳聾無聞也，所以然者，以重發汗虛故如此。發汗後，飲水多，必喘；以水灌之，亦喘。
　　師父說：前面的忽略掉，就看發汗後，飲水多，必喘。那個患者喝很多涼水之前，就是走路走得滿身大汗，可以認為是發汗後，所以喝了很多水後就喘了。
　　我說：那和梔子豉湯沒有啥關係啊，雖然知道出汗後喝水多會喘，但是用什麼方解還是不知道呀。
　　師父說：這是75條，從76條開始就是講梔子豉湯了。
　　我說：哦，好吧，這也能聯繫上？
　　師父說：是有點牽強，你來看後一句，以水灌之，亦喘。這一句比較簡單了。
　　我說：這句哪裡簡單了？也沒有方子啊，而且我還不太理解這句的意思。
　　師父說：古人有用冷水澆灌發熱的患者的做法，有點像現在看到發燒就用個冰袋物理降溫。你背一下141條。
　　我說：141.病在陽，應以汗解之，反以冷水潠之。若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反少渴者，服文蛤散，若不差者，與五苓散。寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯。
　　師父說：這條說的就是被冷水澆灌後的結果，皮膚表面被冷水一澆，毛孔封閉住了，本來可以汗出的地方，汗出不來，形成了一個個小的凸起，這時候要用文蛤湯來解。條文裡的文蛤散，胡希恕說是錯誤的，應該是文蛤湯。文蛤湯是文蛤5兩、麻黃3兩、炙甘草3兩、石膏5兩、生薑3兩、大棗12個、杏仁50個。
　　我說：文蛤湯組成有點像大青龍湯。那麼以水灌之亦喘，應該用文蛤湯來解咯？
　　師父說：用文蛤湯不是不行，但還有另外一個方更貼切，你猜猜看。
　　我想了想說：我知道了，汗出而喘，無大熱者，可與麻杏石甘湯。
　　師父說：正是，75條發汗後，以水灌之，亦喘。就是應該用麻杏石甘湯解。既然以水灌之會封閉皮膚毛孔導致喘，那麼，喝冷水多，會不會封閉食管內的毛孔，導致喘呢？
　　我說：哦，有可能。
　　師父說：而梔子豉湯的定位就是在食管。麻黃是從皮膚內向外發汗，梔子豉湯可以認為是從體表向食管中間發汗。注意，我說的向食管內發汗就是一個比方，幫助你記住而已。
　　我說：哦。
　　師父說：群裡有一個醫案，一個小朋友最近經常流鼻血，起因是天熱偷偷到學校的小賣部買冷飲吃，同時伴有的症狀是腳踝有點痛。
　　我說：流鼻血，是什麼證？
　　師父說：你背一下46條和55條。
　　我說：46.太陽病，脈浮緊，無汗，發熱身疼痛。八九日不解，表證仍在，其人發煩目瞑，劇者必衄，所以然者，陽氣重故也，麻黃湯主之。
　　55.傷寒脈浮緊，不發汗，因致衄者，麻黃湯主之。
　　師父說：衄就是流鼻血。46條明顯是一個麻黃湯證，一直不去發汗，人體想自解，但毛孔被封閉住了，津液想出來，於是流鼻血了。
　　我說：什麼叫作發煩目瞑？
　　師父說：就是發作的時候，非常煩，眼睛都閉起來了。55條也是這樣，津液充足但出不了汗，導致了流鼻血。
　　我說：陽氣重故也，又是什麼意思？
　　師父說：這裡的陽氣，指的就是津液。陽氣重就是津液充足。
　　我說：小朋友有身體痛和流鼻血，難道是麻黃湯？
　　師父說：如果小朋友因為熱，洗冷水澡，或者跳到水裡游泳，因此出現流鼻血，那麼就是麻黃湯了，現在是吃冷飲，道理和喝冷水一樣。
　　我說：哦，梔子豉湯。
　　師父說：是的，群裡有個叫熟地的醫生，開了梔子豉湯，喝了兩劑，就不再流鼻血了。
　　我說：梔子豉湯和麻黃湯、麻杏石甘湯很對稱啊，都可以治喘，都可以治流鼻血。
　　師父說：是的，麻黃劑往往伴隨怕冷，梔子豉湯則不會。
　　我說：師父，我餓了。