第二十章　並病

　　我說：啥叫作合病，啥叫作並病，這兩種有啥區別？
　　師父說：合病和津液相關，用一個方就可以解決所有問題。並病和位置相關，可能需要多個方子解決問題。
　　我說：位置具體指的是什麼？
　　師父說：你背下99條。
　　我說：99.傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。
　　師父說：柴胡證在什麼位置？
　　我說：柴胡證有脅下按痛，也可以胸悶，位置是在脅下？
　　師父說：嗯，我就用《傷寒論》96條的說法，叫作胸脅，包括了脅下和胸。
　　我說：嗯。
　　師父說：99條頸項強屬於表證，脅下滿屬於胸脅，這樣就出現了兩個位置，表和胸脅。
　　我說：表除了頸項，還有哪裡？
　　師父說：頭，四肢，背部，都是屬於表。我的表裡概念和胡老的頗有不同，這個等會兒還會說。
　　我說：哦，表證是太陽病，胸脅證是少陽病。
　　師父說：對的，99條是太陽少陽並病，解的是胸脅。
　　我說：99條有口渴，不是陽明病嗎？
　　師父說：口渴雖然是陽明病，但它是津液問題，屬於合病範疇。若把99條理解為三陽並病，有點勉強，小柴胡湯條文後面也有或渴的說法，所以二陽並病更好。
　　我說：胸脅和表，解的是胸脅，也只用了小柴胡湯一個方子，沒有用多個啊。
　　師父說：用多個方的也有，你背下231、232條。
　　我說：231、232.陽明病中風，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻乾不得汗，嗜臥，一身及面目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前後腫，刺之小差，外不解。病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯。脈但浮，無餘症者，與麻黃湯。
　　師父說：這個條文比較難讀懂，雖然寫著陽明病，但是，從脈上看，脈弦是少陽，脈浮是太陽，脈大是陽明，所以三陽都有。從症狀上看，腹滿屬於裡算陽明，脅下是柴胡證算少陽，這裡的心痛加上後面的久按，可以認為有「其人手叉自冒心」的桂枝甘草湯證，包括前面的短氣也可以是桂枝證。鼻乾嗜臥是柴胡證，身體和面目都是黃色加上小便難，表明有黃疸，是表證。時時噦就是經常呃逆，是少陽。潮熱是芒硝證算陽明，耳前後腫是柴胡證算少陽。
　　我說：這裡出來一個裡的位置，屬於陽明。
　　師父說：是的，腹部屬於裡。
　　我說：但是，剛才219條、221條，都有腹滿，為啥是合病呢？
　　師父說：好吧，剛才沒有潮熱，石膏也能解腹滿。有潮熱的腹滿，很可能就是承氣湯證。
　　我說：哦，關鍵還在有潮熱啊，啥叫作潮熱？
　　師父說：潮熱，是身上有一陣陣的熱，或者汗出，這個是仲景判斷陽明病的依據之一。
　　我說：哦，胸脅、表、裡都有，所以是三陽並病？
　　師父說：嗯，後面的方用了小柴胡湯和麻黃湯，並不是說兩個方里挑選一個，而是先用了小柴胡湯，然後用麻黃湯。
　　我說：先用了小柴胡湯解了什麼啊？
　　師父說：小柴胡湯自然解了小柴胡湯證呀，脅下痛，鼻干，嗜臥，時時噦，耳前後腫。
　　我說：然後用麻黃湯解了表？
　　師父說：嗯，一般解表的宜桂枝湯，這裡為啥要用麻黃湯？
　　我說：為啥？
　　師父說：記不記得婁紹昆用麻黃細辛附子湯去黃疸的？
　　我說：麻黃可以去黃，所以麻黃湯用的時候，他還有身黃。
　　師父說：是的，小柴胡湯也可以去黃，但是如果柴胡證消失了，黃疸還沒退，就要用麻黃湯了。
　　我說：哦，我知道了，無餘症者，指的是沒有柴胡證了，就可以解表了。但裡證沒有方解啊。
　　師父說：嗯。這個三陽並病就是先用小柴胡湯解了胸脅，然後用麻黃湯解了表，裡應該自己好了。
　　我說：所以，胸脅表裡三個位置都病時，治療順序就是先胸脅後表。
　　師父說：嗯。背一下104條。
　　我說：104.傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利，先宜服小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒硝湯主之。
　　師父說：104條，胸脅滿是柴胡證，嘔是半夏、生薑證，屬於少陽。日晡所發潮熱是芒硝證，屬於陽明。少陽陽明並病，所以先用小柴胡湯解外，然後柴胡加芒硝湯下之。
　　我說：啥叫作日晡所？
　　師父說：日晡，是申時，下午三點到五點。所，是大約。日晡所就是大約在下午三到五點。
　　我說：哦。胸脅和裡，先解的是胸脅，後解的是裡。看來胸脅優先於表，胸脅也優先於裡，表和裡之間，應該是表優先於裡吧？
　　師父說：嗯，背一下44條。
　　我說：44.太陽病，外證未解，不可下，欲解外者，宜桂枝湯。
　　師父說：這條有先表後裡的意思，再背一下48條以及220條。48條背到「小發汗」即可。
　　我說：48.二陽並病，太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明，續自微汗出，不惡寒，如此可以小發汗。
　　220.二陽並病，太陽證罷，但發潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。
　　師父說：看得出這兩條的二陽並病，都是太陽陽明並病嗎？
　　我說：嗯。看得出，48條的太陽病和陽明病都在。220條的太陽病已經好了，雖然沒說陽明病，但是有潮熱，最後用了大承氣湯，所以是陽明病。
　　師父說：不僅是潮熱，手足漐漐汗出，大便難，譫語，都是大承氣湯證。
　　我說：嗯。
　　師父說：48條，太陽陽明並病，先治太陽病。220條，注意太陽證罷，沒說是自己好的，可以認為是解表的方治好的，然後再用大承氣湯。
　　我說：哦，有道理。所以這兩條說明了表裡順序是先表後裡。
　　師父說：到現在為止，我們推出的並病治療順序就是，胸脅，表，裡。對應著，少陽，太陽，陽明。
　　我說：這個與合病的治則完全不同啊，是固定下來的順序。是不是並病就這樣搞定了？
　　師父說：還沒有。還有一個位置。
　　我說：哪裡？
　　師父說：心下。
　　我說：三陽病都有位置了啊，心下屬於三陽病中的哪個？
　　師父說：你看一下宋本的142條和171條，在康平本裡都是追文。
　　我說：142.太陽與少陽並病，頭項強痛，或眩冒，時如結胸，心下痞硬者，當刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發汗；發汗則譫語；脈弦，五日譫語不止，當刺期門。
　　171.太陽少陽並病，心下硬，頸項強而眩者，當刺大椎、肺俞、肝俞。慎勿下之。
　　師父說：這兩條都是太陽與少陽並病，142條的頭項強痛是太陽病，所以心下痞硬就是少陽病。171條看得更清楚，心下硬是少陽病，頸項強是太陽病。
　　我說：哦，心下和胸脅一樣，都屬於少陽。那麼是不是心下的優先級也高於表裡呢？
　　師父說：背一下28條。
　　我說：28.服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。
　　師父說：這條有頭項強痛和發熱的表證，本來應該桂枝湯就可以解表的，但是心下滿微痛，所以用桂枝湯表解無效，得用桂枝去桂加茯苓白朮湯。
　　我說：哦，有表證同時心下有問題則表解無效，說明心下優先級高於表。但是桂枝去桂加茯苓白朮湯，是治療心下的方嗎？
　　師父說：是的，這裡的心下滿就是白朮證，白朮證的位置就在心下，記不記得白朮心下痞。
　　我說：哦，有道理，那麼黃連證的位置也在心下？
　　師父說：是的，黃連證的位置也在心下，否則叫什麼瀉心湯？瀉心湯，瀉的就是心下。
　　我說：現在已經知道了心下的優先級高於表，而表的優先級又高於裡，能不能直接就說心下的優先級高於裡呢？
　　師父說：嚴格來說是不行的，萬一偏偏是裡的優先級高於心下，形成了一個循環，類似剪刀石頭布，所以最好也找出心下優先級高於裡的證據。
　　我說：哦，在哪裡？
　　師父說：這個條文你學過的，就是黃連湯。黃連湯是可以有腹痛的，腹痛就是裡證，但黃連解的是心下，有裡證的同時有心下證，解的是心下，所以心下優先級高於裡。
　　我說：哦，心下優先級高於表，也高於裡。那麼和同樣是少陽的胸脅比呢？
　　師父說：你背下149條。
　　我說：149.傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。
　　師父說：剛才學過的231、232條中有「與小柴胡湯，脈但浮，無餘症者……」，注意其中的「與……但……」。你對比下149條，有什麼發現？
　　我說：149條是「復與柴胡湯……但滿而不痛者……」，也有「與……但……」的結構。這個能說明啥？
　　師父說：231、232條是先用小柴胡湯，然後用麻黃湯的三陽並病。149條你先跳過大陷胸湯，發現了啥？
　　我說：哦，如果不去看大陷胸湯，這條是先用柴胡湯，然後用半夏瀉心湯的胸脅和心下的並病。居然有少陽和少陽並病。
　　師父說：沒啥奇怪的，還有太陽和太陽並病呢。
　　我說：哪裡有？
　　師父說：三個小發汗的方子呀，桂枝麻黃各半湯，桂枝二麻黃一湯，桂枝二越婢一湯。
　　我說：這三個都是合方，太陽和太陽並病可以用合方，怎麼少陽和少陽並病沒有用合方？
　　師父說：雖然都是少陽，這是胸脅和心下兩個位置了，就算是一個位置，都在心下，比如理中湯和半夏瀉心湯，也不能合方。有人說柴胡桂枝湯是小柴胡湯和桂枝湯的合方，並且說胸脅和表可以合方，但是小柴胡湯和麻黃湯又不能合方，所以我也不知道怎麼去合方。
　　我說：合方真複雜。
　　師父說：我們還是繼續說149條。
　　我說：為啥這條這裡寫的是柴胡湯，而不是小柴胡湯呢？
　　師父說：這個問題問得挺好的，不過要等會兒再說。
　　我說：「必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解」，這句話啥意思啊？
　　師父說：這裡的蒸蒸是興盛的意思，振就是打寒戰，蒸蒸而振就是打寒戰得厲害。卻是然後的意思。
　　我說：先打寒戰得厲害，然後發熱汗出病好了。
　　師父說：是的，蒸蒸而振是一種瞑眩反應。這裡大概能看出，柴胡湯的作用是讓汗解得以開始。
　　我說：哦，根據149條，先用柴胡湯，後用半夏瀉心湯，可以知道，胸脅的優先級高於心下。那麼並病治療優先級就是，胸脅，心下，表，裡。
　　師父說：嗯，並病的治則就是這個了。149條剛才略過了大陷胸湯，下面講一下結胸的問題。