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第二十一章　結胸

　　我說：結胸是什麼意思啊？
　　師父說：你背一下138條。
　　我說：138.少結胸者，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。
　　師父說：「天使」治療一個胸痛患者，患者除了胸痛，沒有其他症狀。「天使」沒找出藥證，最後做了一下腹診。當按了一下患者的胃，就是心下，按下後患者會痛。於是「天使」恍然大悟，原來是小陷胸湯啊。給患者開了藥後，很快就好了。
　　我說：難道結胸是胸痛的意思？
　　師父說：你看小陷胸湯的組成是啥。
　　我說：瓜蔞實、半夏和黃連。
　　師父說：對了，就是瓜蔞實，注意瓜蔞實是全瓜蔞不是瓜蔞根。《金匱要略》裡有治胸痺的方子，胸背痛，用的是瓜蔞薤白白酒湯，也用了瓜蔞實。
　　我說：那麼瓜蔞實治的就是胸痛了。
　　師父說：嗯，剩下的兩味藥，黃連和半夏證就是心下按痛，所以如果半夏瀉心湯出現了心下按痛，也不必太奇怪。
　　我說：那麼結胸是不是胸痛呢？
　　師父說：背一下134、135、137條。
　　我說：134.太陽病，脈浮而動數，頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。若不大結胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃也，宜大陷胸丸。
　　135.傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。
　　137.太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，發心胸大煩，從心下至少腹，硬滿而痛，不可近者，大陷胸湯主之。
　　師父說：134條，醫生誤用下法之前的症狀，脈浮、頭痛、發熱、汗出、惡寒，應該用什麼方？
　　我說：桂枝湯。
　　師父說：嗯，桂枝湯證反而用了下法，結果出現了胸膈內非常痛，拒按，心下位置按上去是硬的，這個就是大結胸了。要用大陷胸湯治療。
　　我說：大結胸也有胸痛，看來結胸真的就是胸痛啊。
　　師父說：不完全是，除了胸痛，大小陷胸湯還都有心下位置不舒服。小陷胸湯是心下按痛，大陷胸湯有哪些症狀？
　　我說：135條有心下痛，按之硬。137條是從心下到少腹，都痛，都按著硬，而且拒按。
　　師父說：是的，說明大結胸心下痛、按著硬、拒按是必然的，硬痛的範圍可以牽連到腹部和小腹部。剛才我們推導出心下的位置優先於裡，這裡也算一個證明。同時出現心下痛和腹痛還有小腹痛，優先解的是心下。［遇到大陷胸湯證如果用大承氣湯是會出人命的。］
　　我說：小腹部也屬於裡？
　　師父說：嗯，對的。
　　我說：哦，那麼結胸就是胸痛和心下痛，感覺怪怪的啊。
　　師父說：是的，137條有一句發心胸大煩，心胸指的就是心下和胸脅，所以我認為結胸就是邪結於心胸。這種結，會痛。
　　我說：哦，師父你提出來一個心胸的概念。心胸分成兩個位置，胸脅和心下。結胸就是心胸結了。
　　師父說：對，胸脅是心胸偏表的位置，心下是心胸偏裡的位置。
　　我說：134條後面說了「若不大結胸」，為啥還用了大陷胸丸呢？
　　師父說：不大結胸的意思是病情沒有那麼急迫，痛得沒那麼厲害，但是還是屬於結胸，所以用大陷胸丸。
　　我說：哦。大陷胸丸證，很像梔子豉湯或者茵陳蒿湯證啊，心中懊憹，但頭汗出，小便不利，身必發黃。
　　師父說：梔子證的位置是在心胸的，它們和結胸的區別是，梔子豉湯和茵陳蒿湯都沒有心下硬。
　　我說：嗯。
　　師父說：結胸的時候，是可以有表證的。你看一下宋本的131條，康平本裡是一條准原文。前面部分可以忽略，從「結胸者」開始。
　　我說：131.……結胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。
　　師父說：結胸者，項亦強，這兩句點明了是太陽少陽並病，這時候用大陷胸丸。
　　我說：如柔痙狀，是什麼意思？
　　師父說：痙病在《金匱要略》裡，有抽搐、角弓反張等症狀。其中剛痙推薦用葛根湯解，柔痙推薦用瓜蔞桂枝湯解。單純的痙病，屬於表證。這裡是說，結胸的患者也會出現柔痙的症狀。
　　我說：哦，這條也能說明心下得優先於表去解。
　　師父說：嗯。除了小結胸，大結胸，還有一個微結胸。
　　我說：在哪裡？沒有看到微陷胸湯啊。
　　師父說：你背一下147條。
　　我說：147.傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿，微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，柴胡桂枝乾薑湯主之。
　　師父說：看出來了沒？
　　我說：嗯，胸脅滿微結原來就是微結胸的意思啊。那麼會有輕微的胸痛或者心下痛？
　　師父說：是的，不過我更傾向於胸痛。我治過一個患者，一開始她告訴我右側肋骨痛，就是乳房下側，我圖方便就給她開了小柴胡湯。
　　我說：胸脅苦滿，柴胡證。然後呢？
　　師父說：她一天喝了六包小柴胡顆粒，第二天起來，肋骨還是痛，而且，鎖骨下方也痛了，本來鎖骨只是隱隱痛，她就沒告訴我，喝了小柴胡顆粒後，現在痛得厲害了。
　　我說：哦，師父你辨證不仔細啊。
　　師父說：是啊，於是我連忙仔細辨證。發現她肋骨痛，胸口乳房上面鎖骨下面痛，喝水挺多的，有尿頻，胃口一般，手比較熱，腳比較冷，大便溏，我就用了柴胡桂枝乾薑湯。
　　我說：肋骨和鎖骨下面痛，就是結胸。
　　師父說：她喝了三天柴胡桂枝乾薑湯，基本不痛了，又喝了三天的藥，徹底不痛了。從此遇到胸痛我就會考慮用柴胡桂枝乾薑湯，效果不錯。既然柴胡桂枝乾薑湯可以治療胸痛，那麼微結是結胸就坐實了。
　　我說：那微結是什麼藥的藥證呢？
　　師父說：可能是桂枝證，也可能是桂枝和牡蠣的共同作用。
　　我說：哦。
　　師父說：胡希恕遇到患者如果有咽乾便秘的就用柴胡桂枝乾薑湯，你想想為啥？
　　我說：因為有甘草、乾薑。
　　師父說：是的，另外瓜蔞根也會起一些作用的。
　　我說：哦。大陷胸湯提到「但頭汗出」，柴胡桂枝乾薑湯條文也有，梔子豉湯也有，茵陳蒿湯也有。一下子出來那麼多「但頭汗出」。
　　師父說：梔子豉湯和茵陳蒿湯都有梔子，梔子證位置在心胸。大陷胸湯和柴胡桂枝乾薑湯證位置也在心胸，所以這個「但頭汗出」和心胸關聯比較大。
　　我說：哦，能不能把「但頭汗出」看作梔子證？
　　師父說：勉強可以。看到過一個醫案，小孩子八個月，滿身紅點癢，舌苔白膩，腦袋出汗，身體乾乾，梔子乾薑湯，二劑而愈。
　　我說：哦，腦袋出汗，就想到梔子了。為什麼用梔子乾薑湯，直接梔子豉湯行不行？221條不是有「舌上胎者」嗎？
　　師父說：嗯，應該可以。你注意到147條的小便不利沒有？
　　我說：嗯，注意到了，不知道是什麼藥證。
　　師父說：大陷胸丸也有小便不利，茵陳蒿湯也有，梔子豉湯沒有。
　　我說：哦，所以看到頭出汗的，如果小便正常，可以考慮梔子豉湯。
　　師父說：對。
　　我說：147條還剩下渴而不嘔、往來寒熱、心煩。
　　師父說：147條和96條對比看。也就是柴胡桂枝乾薑湯和小柴胡湯做一個比較。小柴胡湯有不欲飲和喜嘔的半夏證，柴胡桂枝乾薑湯強調了渴而不嘔，表達出有瓜蔞根證同時去掉了半夏的意思。往來寒熱自然就是柴胡證，心煩是黃芩證的可能性比較大。
　　我說：哦，所以師父你說半夏和瓜蔞根是矛盾的。
　　師父說：是的，仲景用到瓜蔞根往往不用半夏。
　　我說：和小柴胡湯比較，柴胡桂枝乾薑湯除了沒有半夏，還沒有人參和大棗。
　　師父說：嗯，沒有人參和半夏，所以就沒有「默默不欲飲食」這句，也就意味著柴胡桂枝乾薑湯證患者胃口不應該太差。
　　我說：人參證是胃口差，去掉人參表明胃口還行。
　　師父說：嗯。有種病，男生不大有，女生更常見。
　　我說：月經不調？
　　師父說：乳房結節，或者乳腺癌。
　　我說：難道這個也算結胸？
　　師父說：按結胸治有機會。我曾經看到一個醫案。一個39歲的患者乳房脹滿，經期前加重，伴有胸脅苦滿，口苦咽干，左右乳房上都有核桃大棗大小的硬塊，還有一些小硬塊，最後醫生開了柴胡桂枝乾薑湯原方，二十劑完全治癒。
　　我說：哦，柴胡桂枝乾薑湯的微結胸果然更偏向於胸部。
　　師父說：你背一下136條。
　　我說：136.傷寒十餘日，熱結在裡，復往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸無大熱，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。
　　師父說：136條是很多傷寒名家都錯解的條文，你要不要來挑戰一下？
　　我說：都解錯了？我來試試看。這條是並病，先用大柴胡湯，然後用大陷胸湯。
　　師父說：聰明，你抓住關鍵了。
　　我說：與大柴胡湯，但結胸無大熱。有「與……但……」的結構，所以是並病。很容易看出來啊。
　　師父說：很多注家都認為這條是仲景用來區別大柴胡湯和大陷胸湯的，鑒別點是有沒有往來寒熱。言下之意就是大柴胡湯也能解結胸，其實不然。
　　我說：哦。「熱結在裡」是什麼意思？
　　師父說：熱結在裡的裡，是心胸偏裡，而不是表裡的裡。這條意思是有結胸在心下，同時有往來寒熱的柴胡證，得先用大柴胡湯解往來寒熱，解完後，才能用大陷胸湯解結胸。
　　我說：嗯，又一次印證了胸脅優先於心下。
　　師父說：你思考一下，這裡為啥不用小柴胡湯要用大柴胡湯呢？
　　我說：難道是因為有芍葯？
　　師父說：嗯，這裡有大陷胸湯證和柴胡證，需要優先解胸脅，發汗解往來寒熱，但是心下出現問題，沒那麼容易發汗。
　　我說：然後呢？
　　師父說：一次遇到一個醫案，患者下午發燒腹痛，醫生一開始以為是桂枝加芍葯湯，最後發現其實是大陷胸湯，但是，用桂枝加芍葯湯的時候，腹痛會減輕幾個小時。
　　我說：哦，雖然不對，但芍葯起了作用。
　　師父說：嗯，對的。大柴胡湯裡的芍葯是解不了大陷胸湯證的，但因為有了芍葯，心下問題得到緩解，趁著緩解的時候，柴胡就可以發揮作用，解決往來寒熱。
　　我說：哦，等到胸脅證解後，再用大陷胸湯解心下。
　　師父說：嗯，這條可以看出芍葯的一個作用，可以屏蔽心下的負面影響，即使心下不是芍葯證。
　　我說：有道理，我明白了。
　　師父說：你背下146條。明白了136條，146條就簡單了。
　　我說：146.傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心上支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。
　　師父說：「心上支結」這裡有問題，宋本的是「心下支結」。我更贊同心下支結，因為沒有發現其他的地方有「心上」這個詞。
　　我說：心下支結就是結胸？
　　師父說：對的，可以認為是胃痛，胃不舒服。這個理解了，就知道為啥會說，「外證未去者」了。有外證，自然也就有裡證。
　　我說：哦，裡證是心下支結，心胸偏裡的結胸。
　　師父說：對，136條提到了熱結在裡，就沒提大柴胡湯解外。這條提到了柴胡桂枝湯解外，就沒提裡。
　　我說：哦，所以136條熱結在裡的裡，不是表裡的裡，而是裡外的裡。
　　師父說：對，就是這個道理。柴胡桂枝湯的芍葯屏蔽了心下支結的負面影響，桂枝解了支節煩疼。
　　我說：如果沒有支節煩疼，是不是就應該用大柴胡湯了？
　　師父說：嗯。柴胡桂枝湯解了外證以後，心下支結如果還沒解掉，就用結胸方子去解。
　　我說：嗯。
　　師父說：149條用柴胡湯而不用小柴胡湯，現在你理解了嗎？
　　我說：理解了，因為有可能用大柴胡湯或者柴胡桂枝湯。
　　師父說：對。