文化小站→術→醫→小說→我在東漢末年學中醫的日子,另闢蹊徑讀傷

第二十 三章　瘀血

　　天氣逐漸暖和，約了師父去世紀公園踏青，從3號門入，直奔7號門附近的草坪，找了塊樹蔭，席地而坐。
　　師父說：你咋知道7號門附近有一塊大草坪的？
　　我說：我上次參加志願者活動來過啊。
　　我一邊說，一邊從包裡拿出零食和飲料。
　　師父說：你帶那麼多吃的喝的，準備得挺充分啊。
　　我說：《傷寒論》是主食，這些零食是配菜，邊吃邊學，我記得比較牢啊。
　　師父打開一罐可樂，笑著說：可樂喝著喝著就氣上衝了是不是？
　　我拿起一個果凍，按了下也笑著說：這叫作按之濡。
　　師父說：我們想到一塊去了，我也帶了吃的。
　　說著，師父從斜挎包裡拿出兩盒熟食，打開來，一盒是醬牛肉，一盒是鴨脖子。
　　我分別拿了一片醬牛肉和一塊鴨脖子，邊嚼邊說：我怎麼沒想到買熟食，挺好吃啊。
　　師父拉上挎包拉鏈，不小心把拉鏈拉環拉斷了。
　　師父說：啊呀，我的包壞了。還好還能拉。
　　我拿過包，看了看說：一共兩個拉扣，還有一個好的，不影響使用。
　　師父說：是啊，兩個穩定性就比一個強。就像人有兩個眼睛、兩個耳朵、兩個腎臟一樣。不愧是名牌包包。
　　我說：師父你這包啥牌子的啊？
　　師父說：小米，用了好幾年了，怎麼樣，質量很好吧。
　　我笑道：小米……果然是名牌的包包。
　　師父，今天來得挺早，準備講什麼？
　　師父說：先講瘀血吧。你背下106條。
　　我說：106.太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂。血自下，其外不解者，尚未可攻，當先解其外，外解已，但小腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。
　　師父說：郝萬山治療過一個被西醫診斷為精神分裂症的女生，她在月經期間控制不住自己的情緒，用的方就是桃核承氣湯，在她感覺月經快來的時候用，效果非常好。
　　我說：控制不好自己情緒，就是其人如狂？
　　師父說：是的。另外我也看到一個醫案，說一個女生月經期間會噁心嘔吐，啥也吃不下，就算吃了，也會嘔吐出來。有個微信名叫「木棉花的春天」的醫生開了小柴胡湯，但是沒有好。
　　我說：然後呢，開了桃核承氣湯了？
　　師父說：然後和其他中醫討論了下，開了吳茱萸湯或者理中湯什麼的，記不住了，反正也沒好。
　　我說：嗯。
　　師父說：最後，木棉花看到了一個中醫的經驗，一切女生月經期間發生的嘔吐、頭痛、腰痛、小腹痛，都可以用桃核承氣湯。
　　我說：哦，還是用了桃核承氣湯。
　　師父說：那個女生月經來了後開始喝桃核承氣湯，喝了不久就開始發燒了，體溫燒到了39度，木棉花也有點慌，因為是第一次那麼用藥。女生家裡人請來了小診所的西醫大夫。
　　我說：用西藥退燒了？
　　師父說：沒有，西醫大夫來了以後，體溫已經降到了38度，木棉花電話裡和西醫大夫商量，能否等一下看看情況再吃退燒藥，西醫大夫說沒問題。
　　我說：最後燒退了？
　　師父說：對的，最後燒退了，女生月經排出來很多血塊，也不再噁心了。等到下個月也沒有出現噁心，治好了。
　　我說：哦，難道桃核承氣湯是專門用來治女生月經期間的病的？
　　師父說：也不一定。婁紹昆有一個治療肩膀抬不起來的醫案，患者是一個男的，各種方子無效，最後發現心下有按痛，還有左小腹有按痛。
　　我說：心下有按痛我知道，小陷胸湯。左小腹按痛就不知道了。
　　師父說：桃核承氣湯條文裡有少腹急結，日本漢方家認為它的腹證是左小腹有按痛，或者有壓上去比較硬。
　　我說：哦。然後就用上了桃核承氣湯？
　　師父說：是的，用完後拉出一堆東西，胳膊就明顯能抬高很多了。
　　我說：那麼桃核承氣湯也不是專門給女生用的啊，為啥月經時發病，會想到桃核承氣湯呢？嘔吐的女生有其人如狂嗎？
　　師父說：醫案沒說，應該沒有。
　　我說：有少腹急結？
　　師父說：木棉花沒有腹診，不能確定有沒有。
　　我說：月經來了發病用桃核承氣湯，沒有條文依據啊。
　　師父說：有的，你再仔細讀一下。
　　我心中又默念了一遍：106.太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂。血自下，其外不解者，尚未可攻，當先解其外，外解已，但小腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。
　　我說：難道是血自下？
　　師父說：對了，就是血自下。宋本裡，在血自下的後面還有一句「下者愈」。很多人以為這兩句話意思是，血自下了就好了。其實不是這個意思。
　　我說：那麼是什麼意思？
　　師父說：血自下是一種狀態，比如女生的月經期間就是這種狀態。在血自下狀態下，如果出現各種病，用桃核承氣湯攻下，下者愈。
　　我說：哦，有道理。
　　師父說：但是，有一種病，不能用桃核承氣湯。
　　我說：哪一種？
　　師父說：也在條文裡啊。
　　我想了想說：其外不解者，尚未可攻？
　　師父說：對的。這個外，我認為是外感，也就是發燒。月經期間發燒了不能用桃核承氣湯，需要先解其外。現在問題來了，解外的應該用什麼方？
　　我說：難道不是桂枝湯？
　　師父說：我更傾向於小柴胡湯。
　　我說：為啥呀？
　　師父說：首先桃核承氣湯裡就有桂枝，如果用桂枝湯先解外有點奇怪。其次106條的前後條文都和柴胡有關，104條還說了小柴胡湯解外。
　　我說：嗯，有道理。
　　師父說：第三，就要看144條了，你背下。
　　我說：144.婦人中風七八日，續得寒熱，發作有時，經水適斷者，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。
　　師父說：經水適斷者，其血必結，和熱結膀胱，血自下，有關聯。小柴胡湯解的是如瘧狀，發作有時。但是無法解其血必結。血結還是要用桃核承氣湯，所以我認為144條是106條的解外條文。
　　我靈光一閃說：那個噁心嘔吐的女生，用了桃核承氣湯以後發燒了，是不是應該用小柴胡湯？
　　師父說：是的，如果一直沒退燒的話，就是應該用小柴胡湯。
　　我說：依據就是144條。
　　師父說：嗯，還有一條，那個女生不是有噁心嘔吐的嗎？嘔而發熱者，小柴胡湯主之。
　　我說：有道理。
　　師父說：有人認為106條的外是指，相對於陽明裡來說的外，包括少陽和太陽，這個說法有問題的。
　　我說：問題在哪裡呢？
　　師父說：婁紹昆那個醫案中，胳膊抬不起來就是表證，屬於太陽病。如果外證指的是陽明以外的太陽或少陽，那麼胳膊抬不起來也可以算外證，這樣就矛盾了。
　　我想了想說：哦，按條文邏輯，必須先解胳膊抬不起來，才能用桃核承氣湯攻瘀血。但實際情況是，用了桃核承氣湯攻瘀血後，胳膊才能抬起來。
　　師父說：是的。如果外證指的是太陽或少陽，那麼嚴格按條文做，胳膊抬不起來就永遠無法治癒了。所以外證只能解釋成為外感。
　　我說：還有一個問題，桃核承氣湯治的位置是不是在小腹？
　　師父說：是的，瘀血基本治的都在小腹。
　　我說：婁紹昆醫案有表證同時有小腹裡證，優先治療了裡證。違反了傷寒論第二定律呀。
　　師父說：嗯，這就是我今天單獨把瘀血拿出來講的原因。按位置劃分，小腹屬於裡，治療優先級應該在表之後。但你要知道一個前提。
　　我說：啥前提？
　　師父說：合病並病的治則，也就是傷寒論第二定律，是在三陽病基礎上推導出來的。陽是啥？
　　我說：津液。
　　師父說：嗯，患者能得三陽病，病的主要矛盾在津液上，其實是有個前提的，就是患者血沒有啥問題。
　　我說：血不屬於津液嗎？
　　師父說：不屬於。血和津液之間有聯繫，但是是兩種概念。
　　我說：哦，瘀血是血出現問題了，就不適用三陽病的合病並病治則了。
　　師父說：對。
　　我說：那有沒有血相關的治則？
　　師父說：沒有。《傷寒論》側重討論津液這個矛盾，藥方中血藥也不多見，對於血只能算一筆帶過。想更深入掌握血的概念還得讀《金匱要略》。
　　我說：等我學完《傷寒論》，師父你再教我《金匱要略》吧。
　　師父說：好。雖然沒有血的治則，但從《傷寒論》瘀血條文，可以看出些仲景瘀血的治則。你背下124條、125條。
　　我說：124.太陽病，六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，小腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈，抵當湯主之。
　　125.太陽病，身黃，脈沉結，小腹硬，小便自利，其人如狂者，抵當湯主之。
　　師父說：抵當湯是另一個瘀血方。一方面，124條明確說有表證，125條的身黃也是表證。另一方面，124條小腹當硬滿，125條小腹硬。所以這兩條都在說明，用抵當湯解決了小腹裡證後，表證也沒了。
　　我說：哦，瘀血優先級在表之前？
　　師父說：這樣描述不準確。雖然不是三陽病中的合病，但與合病類似，可以總結為瘀血嚴重治瘀血。
　　我說：哦，合病是挑合病中的一個病去治就都好了。
　　師父說：嗯，另外剛才說的106條，瘀血遇到外感證，需要先解外，再攻瘀血。
　　我說：哦，這個就和並病有點類似了。
　　師父說：對，瘀血總結下來就是瘀血嚴重治瘀血，但如果有外感先解外感。
　　我說：明白了。
　　師父說：郝萬山說過宋孝志宋老的一個醫案，患者頭痛，視野偏盲，腦袋裡查出血管瘤，最終服用了6個月的抵當湯好的。
　　我說：頭痛是表證，有瘀血治瘀血後，表證也好了。為啥不用桃核承氣湯而用抵當湯？
　　師父說：不知道，從郝萬山講的醫案中分析不出來。
　　我說：抵當湯和桃核承氣湯辨證上有啥區別？
　　師父說：桃核承氣湯的小腹急結是局部，患者一般不會感覺小腹部脹。抵當湯的小腹當硬滿，範圍比較大，可以覆蓋整個小腹部，自己會感覺脹，摸上去硬。
　　我說：哦，師父你用過這兩個方子沒？
　　師父說：用過的。但我用桃核承氣湯的經驗似乎不是左側小腹，而是肚臍正下方的小腹。一個患者月經期間用了桃核承氣湯，第一次排出黑便，第二次腹痛腹瀉，痛的位置從肚臍正下方往下延伸，排出不少血塊。
　　我說：抵當湯呢？
　　師父說：一次治療一個小腹脹的患者，開了抵當湯。說了大黃需要後下，結果他忘記了，大黃煮的時間比較長，去小腹脹效果似乎不好。後來大黃後下，效果就明顯好了。
　　我說：有小腹脹，大黃需要後下？
　　師父說：是的，你看桃核承氣湯，大黃就不需要後下，所以也沒有小腹脹的描述。
　　我說：哦。
　　師父說：你看一下宋本的257條，在康平本裡是一條追文。
　　我說：257.病人無表裡證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之。假令已下，脈數不解，合熱則消谷喜饑，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵當湯。
　　師父說：我治過這樣一個患者，特別容易餓，不吃東西就會頭暈眼花。
　　我說：頭暈眼花是茯苓白朮證，餓是黃連證。
　　師父說：嗯，《傷寒論》裡找不到茯苓白朮和黃連一起的方子。我間隔用黃連劑和茯苓白朮劑，症狀有改善，但是藥停了就反覆。最後用了抵當湯，解決了。
　　我說：哦，消谷喜饑，有瘀血，宜抵當湯。
　　師父說：對，這也是瘀血嚴重治瘀血的證據。
　　我說：那麼用茯苓白朮為啥會有效呢？
　　師父說：頭暈眼花就是茯苓白朮證啊，用了自然有效。三陽病方子用了有效，但用完後復發，你就要考慮可能不是單純的津液問題，而是瘀血的問題。
　　我說：哦。既然第二定律是基於三陽病的，那麼三陰病是不是也不適合啊？