024附子證

第二十四章　附子證

　　師父說：對，接下來要講的就是少陰病。你背一下少陰病提綱。
　　我說：281.少陰之為病，脈微細，但欲寐也。
　　師父說：但欲寐的意思就是一直想睡覺，睡不醒。但你別把但欲寐作為少陰病普遍現象，如果你遇到但欲寐的患者優先考慮麻黃細辛附子湯。
　　我說：哦。
　　師父說：有日本漢方家發現，帶有咽痛的發燒，麻黃細辛附子湯效果不錯。你還記不記得我在講桂枝湯時說過的，桂枝的禁忌證？
　　我說：記得啊，咽痛，因為少陰篇桂枝用得比較少，咽痛比較多，所以桂枝禁忌咽痛。
　　師父說：嗯，太陽篇中，帶桂枝的方子解表，看不到有咽痛症狀存在。所以我把部分帶有咽痛的發燒歸入少陰。
　　我說：少陰病裡半夏散及湯，有桂枝也有咽痛啊。
　　師父說：的確有，我也見過用這個治療咽痛的醫案，但是，如果遇到咽痛發燒的，需要解表，不會用到半夏散及湯。所以還是盡量避開桂枝。
　　我說：嗯，那遇到咽痛發燒的，應該用什麼方呢？
　　師父說：麻黃細辛附子湯、越婢湯、麻杏石甘湯、桂枝去桂加茯苓白朮湯、真武湯，很多啦，反正沒有桂枝的都有機會的。
　　我說：具體還是要隨證治之是吧。
　　師父說：是的。
　　我說：如果是沒有發燒的咽痛呢，是不是也要避開桂枝？
　　師父說：嗯，沒有發燒的咽痛，比如咳嗽有咽痛，也不會優先考慮半夏散及湯。你背下311條。
　　我說：311.少陰病，二三日，咽痛者，可與甘草湯；不差，與桔梗湯。
　　師父說：桔梗湯是我治咽痛常用的方，或者一躺下來就咳嗽，也用桔梗湯。桔梗和血有關，不是津液的問題。
　　我說：桔梗和血有啥關係？
　　師父說：這涉及挺多《金匱要略》的條文，以後再說吧。今天主要講少陰病的附子證。
　　我說：好。據說附子是一個毒藥啊。
　　師父說：是的，附子生的時候有毒，但是煮熟了就沒有了。中醫界有個火神派，以擅長用附子而聞名。有說15克生附子就能毒死一頭牛，但火神派附子的用量會達到幾百克。火神派的李可主持ICU病房，他一生中用過的附子超過5噸，從來沒出過事。
　　我說：量小非君子，無毒不丈夫。
　　師父說：這一波附子的流行源於李可的一次意外用藥，他給一個病危的患者，開了三劑帶附子的方，需要分三天喝的，李可也沒抱什麼希望。結果患者不小心一起煮了，一起喝了，李可大吃一驚，心想怎麼去補救。沒想到患者喝完，病居然好了，原本一直躺床上的，能下地了。
　　我說：這個患者命不該絕，運氣不錯啊。
　　師父說：是啊，從此李可就越來越擅長用附子了，他們這一派附子的用量也越來越大。
　　我說：那麼附子是不是就要用那麼大的量呢？
　　師父說：「天使」本來不敢用附子的，後來從3克5克開始，現在最大能用到40克了。
　　我說：40克相比幾百克也不算多啊。
　　師父說：嗯，的確不多。你可以認為附子是一種補藥，在安全煎煮下，沒病偶然吃吃也無妨。火神派觀念裡附子補陽，任何一切與陽虛有關的，都能用附子。但是《傷寒論》裡是有明確的附子證的，就像人參是補藥，也不能多吃。有些人沒學到火神派的精髓，隨便哪個患者都會開一點附子，這就有問題了。
　　我說：哦，火神派說的附子能補陽，不是師父你說的陽吧？
　　師父說：嗯，《傷寒論》裡陽是津液，附子並不補充津液，和火神派說的陽不是一回事。所以在我這裡只能說附子可以增強某種抗病能力。
　　我說：那麼《傷寒論》裡的附子證是啥？
　　師父說：背下20條、388條、389條、390條。
　　我說：20.太陽病發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。
　　388.吐利汗出，發熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之。
　　389.既吐且利，小便復利，而大汗出，下利清谷，內寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。
　　390.吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽汁湯主之。
　　師父說：388條和390條用的都是生附子，條文裡有「四肢拘急」和「四肢拘急不解」。20條沒有四逆湯那麼嚴重，四肢就是微急，難以屈伸，用的是炮附子。
　　我說：附子證是四肢肌肉緊張屈伸不利？
　　師父說：對，就是屈伸不利。我有個患者有腱鞘炎，左手大拇指彎曲就會痛，伸不直，後來用了不少附子的方子，治好了。「天使」也用帶附子的方子治了不少腿腳彎曲有障礙的患者。具體用什麼方子，還要看患者身上的其他症狀。
　　我說：哦，那麼四肢拘急、四肢微急呢？
　　師父說：這個是津液流失過多，在四逆湯裡可以看作是乾薑和附子共同起作用，在桂枝加附子湯裡可以看作是生薑、芍葯和附子共同起作用。
　　我說：哦。
　　師父說：389條裡有一個「下利清谷」，也是附子證，意思是吃的東西沒經過消化直接出來了。你背下91條。
　　我說：91.傷寒醫下之，續得下利清谷不止，身疼痛者，急當救裡，後身疼痛，清便自調者，急當可救表，救裡宜四逆湯，救表宜桂枝湯。
　　師父說：這個條文講了一個表裡的順序，本來應該先表後裡的，但是因為下利清谷，比較嚴重，所以有些人就說，這裡不是先表後裡，而是先急後緩。
　　我說：嗯，這條又違反了第二定律了，正好說明少陰病不適合第二定律。
　　師父說：是的。這條後面身疼痛，推薦了桂枝湯，你發現啥問題沒？
　　我說：桂枝湯不治療身疼痛啊，津液流失那麼多，應該是新加湯吧。
　　師父說：嗯，如果真的是用了四逆湯救了裡後，還有身體疼痛，新加湯有機會的。但臨床中，有醫生給疼痛的患者用了四逆湯後，患者身體疼痛也好了。所以這裡用了四逆湯後，可能並不需要再解表。
　　我說：啥意思？「下利清谷不止，身疼痛者」用四逆湯救裡後，疼痛也會好？不用再解表？
　　師父說：對，我認為91條的先救裡後救表有問題，直接救裡就行。你看下宋本353條，康平本裡是一條准原文。
　　我說：353.大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。
　　師父說：這條有四肢疼，後面是四逆湯主之，就說明四逆湯證是可以有身體疼痛的，只不過出現的頻率不高罷了。
　　我說：哦，師父你說過附子證還有疼痛。
　　師父說：不是，附子證疼痛不在這裡，等會兒會講。
　　我說：哦。389條說的「內寒外熱」是啥意思？
　　師父說：一般吃了冷的東西容易拉肚子，所以內寒指的是下利清谷。
　　我說：外熱呢？四逆湯的人不應該是手足冰冷的嗎？這還外熱？
　　師父說：手足冰冷沒問題啊，但是他會出汗啊。一般人只有在非常熱的時候，比如夏天，才會出很多汗。所以古人把看上去很熱的樣子叫作外熱。
　　我說：有道理。
　　師父說：再看174條和175條，304條和305條。
　　我說：174.傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔、不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便不利者，去桂加白朮湯主之。
　　175.風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。
　　304.少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，附子湯主之。
　　305.少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之。
　　師父說：這一波的條文，患者都有疼痛，藥方中用到的附子不是兩個，就是三個。
　　我說：哦，附子證疼痛在這裡了。附子個數和克數之間怎麼換算的啊？
　　師父說：我簡單按一個附子當作二兩來算。比如真武湯，茯苓3兩、白朮2兩、生薑3兩、芍葯3兩、附子1個，我就當作茯苓3兩、白朮2兩、生薑3兩、芍葯3兩、附子2兩。
　　我說：每兩按3克算，真武湯附子6克；每兩按5克算，真武湯附子10克。
　　師父說：對，這是一劑的量。如果喝三劑，附子的量就是18克或者30克。實際一個附子是18克到25克。
　　我說：那麼如果用到三個附子，一劑藥裡就可以達到30克附子？
　　師父說：是的。患者身體痛得厲害，的確需要用那麼大量的。用多個附子這種痛往往是碰不得的，175條裡有「近之則痛劇」，這是拒按的體現。
　　我說：痛風？
　　師父說：對的，「東漢末年」群裡有個剛學中醫不久的，同事痛風，就開了甘草附子湯，效果出奇的好。
　　我說：那是不是我遇到痛風患者也可以開甘草附子湯？
　　師父說：痛風患者用桂枝附子湯、甘草附子湯、附子湯的機會很大，效果也是很好的。具體用的時候你要判斷是配合桂枝還是配合芍葯。用錯了效果就不明顯。
　　我說：怎麼判斷？看看有沒有桂枝證或者芍葯證？
　　師父說：對。有一次我治療一個患者，手腳都痛得非常厲害，碰也不能碰，自己也不能移動屈伸，我用了附子湯沒有效果，後來發現她身上出汗非常多，出汗是桂枝證啊，改用了甘草附子湯，止痛的效果就非常明顯了。
　　我說：175條裡有徹痛不得屈伸，除了痛，也有屈伸不利的附子證。
　　師父說：嗯，一般附子痛會同時用白朮，白朮證是啥？
　　我說：腫重。
　　師父說：是的，所以痛的地方，往往伴隨着腫，如果遇到痛風沒有腫的，也不一定是附子證，我治過的痛風，用的就不全是附子的方。
　　我說：那師父你用的是什麼方？
　　師父說：除了帶附子的方，也會用到白虎加桂枝湯，還有小建中湯治好的。
　　我說：哦，還是要隨證治之。
　　師父說：是的。附子的痛是骨頭的痛，比如腰痛，或者按患者的腰椎，有按痛的話也是附子證。「天使」有一次按到一個患者腰下邊骨頭痛，用了帶附子的方子，二診來的時候腰就沒有按痛了，後來反覆驗證有效。
　　我說：那麼附子的腰痛和麻黃的腰痛有啥區別呢？
　　師父說：麻黃的腰痛不在腰椎上，是腰椎的兩側。
　　我說：哦。
　　師父說：帶附子的方也能治療夜尿，「天使」用桂枝附子湯，治療夜尿從很多次減少到一次左右。這種夜尿，是非常尿急，忍不了的。
　　我說：夜尿也是附子證？
　　師父說：一部分是的。我治一個高血壓患者，因為吃降壓藥，降壓藥是利尿的，夜尿五六次。他腰以下特別冷，我開始開了茯苓白朮甘草乾薑湯，喝了七天，沒啥效果。
　　我說：這個是啥方子？
　　師父說：《金匱要略》裡面的。然後開了三天附子湯，結果喝到第三天，患者說他拉肚子拉得不行了，而且特別痛，自己買了黃連素吃。
　　我說：開錯方了？
　　師父說：沒有，他一拉肚子後，身上本來不怎麼出汗的，開始出汗了，屁股和大腿也不冷了，晚上一次夜尿也沒了。
　　我說：哦，瞑眩反應。那麼他的高血壓好了沒？
　　師父說：是的。高血壓一下子降下來很多，不過後來又升上去了，高血壓的確很麻煩的。
　　我說：那麼最後高血壓用什麼治的呢？
　　師父說：用了不少方隨證治之的，這個以後再說，你看這些附子的條文，還有哪些不明白的？
　　我說：哦。20條的「遂漏不止」是啥意思？
　　師父說：這個我也不知道，有的說是汗流不止，也有這個可能。
　　我說：「小便難」呢？和小便不利有啥區別，我記得231條也有一個「小便難」。
　　師父說：231條的「小便難」是跟着前面的「一身及面目悉黃」的，是為了說明這個黃是黃疸，區別小建中的虛勞的黃，小建中黃看上去也和黃疸差不多，但是小便是自利的。所以231條的「小便難」似乎也可以當作小便不利來解。
我說：20條的呢？
師父說：20條和29條的症狀有點像，有些人根據30條，認為29條如果不用桂枝湯，應該用桂枝加附子湯。但是我還是認為應該用甘草乾薑湯。因為甘草乾薑湯有遺尿證，尿多也可以用的。29條是小便數，20條是小便難，我懷疑仲景也是為了區別是用桂枝加附子湯還是甘草乾薑湯，特意把小便的情況描述出來。
　　我說：哦，304條裡的「口中和」是啥意思？
　　師父說：這個要先看175條的不嘔不渴，不嘔就是排除少陽，不渴就是排除陽明，《傷寒論》裡這種筆法不罕見。因為嘔和渴，都是口中的感覺，於是有人認為304條「口中和」，就是不嘔不渴，排除少陽陽明的意思。雖然我不太認同這種解釋，但我也沒有更好的解釋了。
　　我說：為啥不認同這種解釋呢？
　　師父說：「東漢末年」群裡有個鄭先生，用附子湯治療過一個背部怕冷的患者。
　　我說：其背惡寒者。
　　師父說：對了，根據就是這條。結果背怕冷治好了，患者之前有的咽乾也治好了。
　　我說：哦，有茯苓、白朮。
　　師父說：嗯，咽乾是少陽病，如果口中和指的是排除了少陽病和陽明病，那麼不應該有咽乾，有咽乾也不能治好。
　　我說：附子湯允許有咽乾，所以口中和的這個解釋就不對。
　　師父說：這些附子條文還有啥疑問沒？
　　我說：暫時沒了。
　　師父說：那我來考考你，你背下61條。
　　我說：61.下之後，復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔不渴無表證，脈沉微，身無大熱者，乾薑附子湯主之。
　　師父說：你嘗試着來解解一下這條。
　　我想了想說：這個人應該病很重吧，白天不應該睡覺，卻說不得眠，潛台詞是應該睡覺。
　　師父說：嗯，這點說對了，病是很重的。
　　我說：為啥夜而安靜，就不知道了，是不是白天比較吵睡不着？
　　師父說：不是。
　　我說：不嘔代表沒有少陽證，不渴代表沒有陽明證，無表證，太陽證也沒有，這個人身上看不到症狀啊。
　　師父說：嗯，可以這麼說，那麼為啥會沒有症狀呢？
　　我說：不知道。「脈沉微」，病比較嚴重，「身無大熱」，也不知道啥意思。解不下去了。
　　師父說：首先你要知道這個患者的病有多嚴重，他不是白天煩躁夜晚安靜嗎？如果白天不煩躁了，也安靜了，他就死了。
　　我說：啊，為啥啊？
　　師父說：人活着需要維持着30多度的體溫，夜晚溫度低，身體需要付出更多能量，白天溫度高，身體在付出能量上可以節約一點，節約出來的能量就可以抗病了，所以白天表現出的煩躁是在抗病。如果這個人連白天煩躁都沒了，說明沒任何能量用來抗病了，他就死了。
　　我說：哦。既然是在抗病，那麼為啥說不嘔不渴無表證呢？
　　師父說：這個很關鍵，身體有足夠的抗病能力時，才會表現出太陽少陽陽明，能力不足時，是做不到的，只能煩躁。
　　我說：也就是說，煩躁雖然是在抗病，但是因為抗病能力不夠，所以達不到嘔、渴、表證的程度？
　　師父說：對，乾薑附子湯中乾薑化生津液，生附子加強抗病能力，用了乾薑附子湯以後，患者可能會出現嘔渴或者表證，那是朝着好的方向發展了。
　　我說：那個「身無大熱」是啥意思？
　　師父說：這個熱和389條說的「內寒外熱」是一個熱，你可以認為身熱就是出汗，身無大熱是身體沒有大量出汗流失津液。
　　我說：哦，身體沒有開門，所以就不用關門。藥方里就不用炙甘草了。
　　師父說：是的。但是實際臨床中，並非那麼虛弱的患者才會用到乾薑附子湯。
　　我說：那該怎麼用？
　　師父說：有人根據晝日煩躁不得眠，夜而安靜，發現如果有一些病，白天發作，夜晚不發作，用乾薑附子湯有效。
　　我說：哦，這也可以？
　　師父說：道理應該也是借助白天的能量後才出現嘔、渴、表證，補充了津液、抗病能力提升，自然有機會成功。
　　我說：哦，理解了。
　　師父說：你理解了這條就可以理解另外一條了。
　　我說：哪一條？
　　師父說：61條這個患者白天煩躁，夜晚安靜，如果白天也安靜就死了對吧？
　　我說：是啊。
　　師父說：如果反過來，白天煩躁，夜晚也煩躁呢？
　　我想了想說：比乾薑附子湯證要好一點，但還沒達到三陽病的地步，所以還是要補充津液和增加抗病能力的吧，還是乾薑附子湯？
　　師父說：不是。這種情況是有條文論述的，本來我也不理解這一條的，但是一旦理解了乾薑附子湯，就理解這條了。
　　我想了一會兒說：想不出來是哪條。
　　師父說：69條。
　　我說：69.發汗若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。
　　師父說：嗯，你來解解看。
　　我說：白天也煩躁，夜晚也煩躁，整天都在煩躁，所以就乾脆把時間去掉了，直接寫煩躁了。
　　師父說：是的，這種狀態達不到三陽病，必須有乾薑附子湯補充。茯苓的作用就是引病邪下解。因為有茯苓開門，所以就需要炙甘草剎車。
　　我說：哦，那麼人參的作用是啥呢？
　　師父說：康治本《傷寒論》對藥方中藥物的排列順序比較講究，基本保持了早先的順序。康治本裡的茯苓四逆湯順序是這樣的，先是茯苓，然後是四逆湯，最後是人參。
　　我說：這個說明啥？
　　師父說：這個說明，人參是最後加上去的，古人可能早先的茯苓四逆湯裡是沒有人參的，後來出現了一些問題才加了人參，因為加了人參後的方子完全可以替代之前沒有人參的版本，所以也不叫茯苓四逆加人參湯了，直接用茯苓四逆湯。
　　我說：哦，但師父你還是沒有說出來為啥要加人參呀。
　　師父說：可能有一部分的人喝了沒有人參版本的茯苓四逆湯後，出現了人參證，比如說食慾不振，所以就直接加上預防了。
　　我說：好吧，總覺得這個人參解釋不太靠譜。
　　師父說：嗯，你總結下附子的藥證。
　　我說：附子證是疼痛，屈伸不利，四肢冷，夜尿急，下利清谷，有加強抗病能力的作用。
　　師父說：嗯，差不多了。