025龍骨牡蠣

第二十五章　龍骨牡蠣

　　我說：我突然想起來一件事。上次我在這裡參加志願者活動，有個志願者的女兒也來了。她是個高中畢業生，去年高考前得了抑鬱症。
　　師父說：哦，看過中醫嗎？
　　我說：看了三個中醫，吃了藥基本都沒有效果。吃了西藥至少可以睡著了，所以她現在不太信中醫啊。
　　師父說：有什麼症狀？
　　我說：我想想哦，我問過她的。經常頭痛，偶然有頭暈，一直出虛汗，而且胸悶，吃飯沒啥胃口，經常噁心，也不喝水，手掌非常熱，晚上容易做噩夢驚醒，吃了西藥後每天會拉兩三次，拉的時候會有腹痛，吃西藥之前沒有。還有會手抖。
　　師父說：你分析分析。
　　我說：胸悶出虛汗頭痛，是桂枝去芍葯湯啊。
　　師父說：嗯。
　　我說：頭暈是茯苓、白朮證，她有手抖，算身為振振搖，是苓桂術甘湯方證。
　　師父說：嗯。
　　我說：手足熱，是黃芩證，不愛吃飯、不喝水是默默不欲飲食，加上一直噁心，就是小柴胡湯了。
　　師父說：嗯，非常好。
　　我說：我本來想給她開方子，不過也沒啥把握。師父你也不允許我合方，所以就沒開。
　　師父說：你背一下107條。
　　我說：107.傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。
　　師父說：你看看柴胡加龍骨牡蠣湯的組成。
　　我說：小柴胡湯去掉甘草，加上茯苓、桂枝、龍骨、牡蠣、鉛丹、大黃。
　　師父說：你發現了啥沒？
　　我說：她應該就是用柴胡加龍骨牡蠣湯，幾乎所有的藥都不浪費啊。
　　師父說：是的，她晚上容易驚醒就是龍骨、牡蠣證了。
　　我說：哦，我把這個藥方發給她媽媽。鉛丹怎麼開？
　　師父說：嗯，鉛丹不用開。
　　我說：就怕她不信中醫了。先前的醫生說她脾虛啥的，開了大量的黃芪，毫無效果。
師父說：不信就是她運氣不好唄，和我們無關了。
我把方子發出去了，很快收到了感謝的回復。
我說：容易驚嚇到底是龍骨證還是牡蠣證？
師父說：應該都有的。之前說過肌肉跳動是什麼藥證？
我說：茯苓證。
師父說：心下和肚臍下跳動，茯苓證多一點。日本漢方家認為，肚臍上跳動，是桂枝和牡蠣證，比如可以是柴胡桂枝乾薑湯證，因為有桂枝和牡蠣。
我說：哦。我想到了一個成語，心驚肉跳。
師父說：嗯，心驚肉跳，這個成語不錯。很多人因為龍骨、牡蠣證是驚，所以覺得龍骨、牡蠣作用是斂神。從《傷寒論》看，龍骨、牡蠣作用是增加血氣。
我說：增加血氣是啥意思？
師父說：就是補血。你背一下112條。
　　我說：112.傷寒脈浮，醫以火迫劫之，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍葯加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。
　　師父說：嗯，這裡有必驚狂，所以用龍骨、牡蠣，和107條的胸滿煩驚，能夠對應上。
　　我說：這條沒有說血少啊。
　　師父說：醫以火迫劫之，這句話包含了血氣少的意思。你背一下111條。
　　我說：111.太陽病中風，以火劫發汗，邪風被火熱，血氣流溢，其身必發黃，但頭汗出，劑頸而還，腹滿微喘，口乾咽爛，或不大便，久則譫語，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床。
　　師父說：以火劫發汗，血氣流溢，其身必發黃。失血過多的人，身上就會發黃，蠟黃，這是火劫發汗造成的。
　　我說：哦。
　　師父說：龍骨、牡蠣能治療血氣流溢後的身黃，這種身黃和黃疸不一樣，小便正常，屬於虛勞。
　　我說：啥叫作虛勞？
　　師父說：虛勞就是人比較虛弱，容易疲勞，稍微動一下就會出現各種各樣的問題，《傷寒論》最後一篇有勞復病，也是虛勞的一種，操勞後病復發。
　　我說：哦。虛勞是因為血氣不足導致的？
　　師父說：對。《金匱要略》「血痺虛勞病脈證並治」中就有桂枝加龍骨牡蠣湯，所以我認定龍骨、牡蠣能增加血氣。
　　我說：我有個問題，111條後面有腹滿，不大便，為啥血氣流溢了，會不大便呢？
　　師父說：少陽咽乾不大便，你能理解吧？
　　我說：津液沒了不大便我知道。難道是血氣流溢了，津液也跟著沒了？
　　師父說：血氣不足則津液少，記住這句話。你猜測沒有津液是對的，但不是津液跟著血氣沒了，而是反過來。
　　我說：反過來是什麼，血氣跟著津液沒了？
　　師父說：對。人體的津液和血氣是相通的，先用津液後用血氣，津液用完了，才會用血氣。
　　我說：哦，所以如果血氣都沒了的話，津液早就沒了。
　　師父說：是的。背一下114條。再看一下宋本的83條和294條。
　　我說：83.咽喉乾燥者，不可發汗。
　　114.太陽病，以火熏之，不得汗，其人必躁，必清血，名為火邪。
　　294.少陰病，但厥無汗，而強發之，必動其血。未知從何道出，或從口鼻，或從目出者，是名下厥上竭，為難治。
　　師父說：83條規定津液少不能發汗，114條和294條進一步說明，如果津液少發汗，就會出血。111條出血了是因為沒有汗出了。津液少已經可以有便秘了，何況更嚴重的血氣不足。
　　我想了想說：哦，血氣不足是津液少的充分條件，津液少是血氣不足的必要條件。
　　師父說：可以那麼理解。我看過一個許叔微的醫案，你看下。
　　──婦人得傷寒數日，咽乾煩渴，脈弦細。醫者汗之，其始衄血，繼而臍中出血，醫者驚駭而遁。予曰：少陰強汗之所致也。蓋少陰不當發汗，仲景云：少陰強發汗，必動其血，未知從何道而出，或從口鼻，或從耳目，是為下厥上竭，此為難治。仲景云無治法，無藥方，予投以姜附湯，數服，血止。後得微汗愈。
　　我說：患者咽乾，發汗造成了流鼻血，然後是肚臍流血，最後許叔微用了乾薑附子湯治癒的。他引用的仲景云就是294條。
　　師父說：嗯，不一定非要少陰病才會出血的，114條太陽病也會出血，所以我覺得許叔微用乾薑附子湯不是最好。
　　我說：那麼用了乾薑附子湯怎麼就治癒了呢？
　　師父說：數服，血止。說明喝了幾次血才止住，不是特別對證啊，即使要用少陰的方子也應該用有甘草關門的。
　　我說：四逆湯？
　　師父說：四逆加人參湯。你背一下385條。
　　我說：385.吐利惡寒，脈微而復利，四逆加人參湯主之。
　　師父說：宋本裡是這樣的：
　　385.惡寒脈微而復利，利止亡血也，四逆加人參湯主之。
　　我說：宋本比康平本少了「吐利」，多了「利止亡血也」。
　　師父說：385條我更贊成宋本的，因為康平本的看不懂。
　　我說：好吧，這條啥意思？
　　師父說：人體有津液，下利拉的就是水。如果津液沒有了，就會動用血氣，拉的就是血了。如果出現拉血，就要用四逆加人參湯。
　　我說：哦哦，道理和上面發汗的一樣。
　　師父說：郝萬山講過一個宋老治白血病患者怕冷發燒的醫案，白血病患者是容易出血的，宋老用的就是四逆加人參湯。
　　我說：那為啥許叔微沒有想到用四逆加人參湯呢？
　　師父說：現在我們看到的宋本《傷寒論》其實是明朝趙開美的復刻本，並不是宋朝的原本。許叔微看到的宋本可能和我們看到的不一樣吧。
　　我說：沒有「利止亡血也」？
　　師父說：可能。你看許叔微引用的宋本294條，「或從口鼻，或從耳目」，對比下現在的趙本294條。
　　我說：現在是，「或從口鼻，或從目出者」，果然不一樣啊。而且明顯許叔微引用的比較朗朗上口。
　　師父說：嗯。當然也可能是許叔微不覺得出血能用四逆加人參湯。
　　我說：所以許叔微這個醫案，應該用四逆加人參湯而不是乾薑附子湯？
　　師父說：我會用甘草乾薑湯。
　　我說：為啥？
　　師父說：感覺沒有到附子證那麼嚴重啊，用甘草關門就行了。
　　我說：那麼一開始沒有發汗出血，應該用什麼？
　　師父說：這就是合病治則了。
　　我說：咽乾嚴重治咽乾，口渴嚴重治口渴。甘草乾薑和白虎加人參都有可能？
　　師父說：是的，當然從症狀上看，也不能排除小建中湯。不過我最傾向於甘草乾薑湯。
　　我說：哦。津液流完了才會流血氣，為啥111條還有但頭汗出呢？
　　師父說：不知道為啥，但我的確遇到過這樣的患者，全身蠟黃，十幾天沒大便，非常口渴，醫院的醫生不讓喝水吃飯，每天輸液，他就是頭上出汗。
　　我說：哦。那111條沒有方子，應該用什麼方比較好？
　　師父說：111條的患者，我還真用過一次方子，而且是用錯了的。就是我剛才說的那個全身蠟黃頭上出汗的患者。
　　我說：師父，你用的是什麼方？
　　師父說：本來我不想用方的，因為一來是隔著手機屏開方的，二來病情非常嚴重。對方是我認識的一個賣貓小姐姐的爸爸，60歲不到，前一年檢查出胃癌，手術切掉了整個胃，手術一年後，突然腰痛得不得了，去醫院檢查後說腸梗阻。西醫對此束手無策，差不多是等死。
　　我說：那麼嚴重，現在病好了嗎？
　　師父說：已經死了。
　　我說：師父，你開錯了方，不會是你治死的吧？
　　師父說：不是。當時我聽到腸梗阻病名，以及十幾天沒有大便，是很想開承氣湯的。
　　我說：那開的是大承氣湯還是小承氣湯？

　　師父說：我問診以後，患者沒有腹脹，也沒有腹痛，腰痛厲害，神志清醒，全身蠟黃，手腳沒有出汗，頭上出汗不少。按照症狀，不太像承氣湯。
　　我說：果然很像111條，但是沒有用火療發汗啊。
　　師父說：我估計是不讓吃飯喝水造成的。下了兩次病危通知書，讓家人都趕過來，見最後一面。他們家姐弟四個人，賣貓小姐姐是年齡最大的。按照醫生說法，如果能大便還有希望，否則就危險了。
　　我說：不能用開塞露嗎？
　　師父說：患者根本沒有任何便意，就用不了。經過姐姐的協調，決定讓我開方子試試看，承諾是好是壞和我無關。當時我想，不用藥就是等死，而且人就在醫院裡，萬一出了什麼事情可以急救，那就試試看。你背一下236條。
　　我說：236.陽明病，發熱汗出者，不能發黃也，但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，身必發黃，茵陳蒿湯主之。
　　師父說：我在考慮是不是茵陳蒿湯。但茵陳蒿湯有小便不利，患者雖然大便不行，小便卻很正常。而且茵陳蒿的黃應該也不是這種蠟黃，比較鮮亮才對。
　　我說：哦，最終開的是什麼方？
　　師父說：最終還是開了茵陳蒿湯，因為裡面有大黃，而且我害怕承氣湯會不會太厲害。星期五開的方，星期六晚上叫藥店煮的藥，要求大黃要後下，快遞到了醫院，那家醫院沒有中醫。到了星期天早上才讓患者服用。
　　我說：不是醫生不讓患者喝水麼，怎麼喝的中藥呢？
　　師父說：嗯，當時也發現了這個問題，和醫生協商，不同意。最終用針管從患者肛門裡注射進去的。
　　我說：這也可以？
　　師父說：可以的，從肛門裡注入，大腸也能吸收藥力的。注射完一段時間後，就出事了。
　　我說：出了什麼問題？
　　師父說：患者本來沒有腹脹腹痛的，開始有腹脹痛了，而且非常厲害，甚至喘不上氣了，急忙去廁所，還是拉不出來。護士比較有經驗，急忙用了開塞露。
　　我說：然後就拉出來了？
　　師父說：當時還是沒有拉出來，等了一會兒，逐漸不那麼痛了。我考慮的是，大黃起了作用，讓腸道蠕動起來了，所以會腹痛。腹脹甚至喘不過氣，這不就是厚樸、枳實證嗎？我應該開大承氣湯的。
　　我說：哦，有道理，厚樸、枳實、芒硝都是協助大黃的。然後又開了大承氣湯？
　　師父說：沒有，那個小姐姐的大弟弟反對繼續用我開的方了，太凶險了。當天半夜裡，患者去了廁所，拉出來不少大便，第二天又拉出來一塊很大的，患者渾身舒服很多，這一關算過去了。
　　我說：好驚險啊。後來呢？
　　師父說：後來不知道為啥沒有繼續住院，回家去了，我也沒有用方，一個月以後從朋友圈上看到死了。
　　我說：那麼111條應該用大承氣湯？
　　師父說：如果不大便很多天，想要通大便的話，的確應該用大承氣湯。這種情況下，大承氣湯相比單用大黃更加安全。但是用完大承氣湯以後，病情沒有好轉，需要考慮其他方子的。
　　我說：什麼方子，帶龍骨、牡蠣的？
　　師父說：對，柴胡加龍骨牡蠣湯。
　　我說：為啥？
　　師父說：全身蠟黃，需要用龍骨、牡蠣補血。「譫語」是柴胡加龍骨牡蠣湯方證，「甚者至噦」可以是半夏、生薑證，「但頭汗出」可以算桂枝證，「腹滿、不大便」是大黃證。
　　我說：哦哦。
　　師父說：再看一條龍骨、牡蠣的方子，你背一下118條。
　　我說：118.火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。
　　師父說：這條患者很嚴重，你能想到哪條？
　　我說：煩躁。茯苓四逆湯也有煩躁，這兩個煩躁是同一個意思嗎？
　　師父說：是的，就是同一個煩躁，是患者無力達到三陽病，只能煩躁。李可的破格救心湯裡有茯苓四逆湯和桂枝甘草龍骨牡蠣湯的絕大部分。
　　我說：哦，所以118條要比111條嚴重，因為111條症狀非常多？
　　師父說：對。